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Glaucome : le dépistage précoce est primordial
Glaucome : le dépistage précoce est primordial
Publié le 04.03.2016
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Glaucome : le dépistage précoce est primordial
Darunechka/istock

Glaucome : TRAITEMENT

Que peut-on faire en cas glaucome aigu ?

Il faut installer la personne qui souffre en décubitus dorsal ce qui favorise le recul du « diaphragme irido-lenticulaire » et aide ainsi l’ouverture mécanique de l’angle irido-cornéen. Il faut ensuite appeler son médecin ou les urgences.

Quel est le traitement du glaucome aigu ?

En cas de crise glaucome aigu, un traitement médicamenteux est instauré en urgence pour diminuer la pression intraoculaire. Il est suivi par un traitement par laser ou plus rarement par chirurgie.
• La première classe de médicaments que l’on peut utiliser pour prendre en charge initialement une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle est constituée par les agents hypotonisants oculaires destinés à lever le bloc pupillaire et à abaisser la pression intraoculaire.
Il s’agit essentiellement des inhibiteurs de l’anhydrase carbonique qui diminuent la sécrétion d’humeur aqueuse et sont utilisés sous la forme d’une ampoule d’acétazolamide 500 mg en injection intraveineuse lente associée à 1 comprimé 250 mg per os, en respectant les contre-indications (insuffisance rénale ou hépatique, allergie aux sulfamides) et en compensant la fuite potassique. Il est préférable d’éviter à la phase initiale les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie topique pour lesquels on a démontré à cette étape une rapidité d’efficacité inférieure à celle de la voie intraveineuse.
Les agents osmotiques hyperosmolaires agissent par le gradient de pression osmotique qu’ils créent entre le sang et les milieux intérieurs de l’œil ce qui aboutit à une déshydratation relative du vitré : mannitol 20 % intraveineux (1 à 2 gramme par kilogramme de poids corporel, soit 250 ml en 20 minutes, contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque ou rénale et chez le sujet âgé), ou glycérol 50 % per os (1 gramme par kilogramme, contre-indiqué chez le diabétique). Leur utilisation n’est plus systématique.
• Localement, à la phase initiale, le thérapeute a le choix entre les bêtabloquants (cartéolol LP, timolol LP), et les alpha 2 agonistes en cas de contre-indication aux bêtabloquants. Il est préférable d’éviter à la phase initiale les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie topique pour lesquels on a démontré à cette étape une rapidité d’efficacité inférieure à celle de la voie IV probablement en rapport avec une moindre diffusion liée à l’œdème cornéen.
Les myotiques, par la mise en tension de la racine de l’iris peuvent contribuer à lever le bloc pré-trabéculaire et augmentent la facilité d’écoulement de l’humeur aqueuse. La forte hypertonie oculaire initiale entraînant une parésie du sphincter de l’iris, ces agents doivent être utilisés lorsque la pression intraoculaire est déjà réduite par le traitement médical et que l’iris est redevenu mobilisable : soit 1 h après le début du traitement intraveineux, soit 1 à 2 h après l’instillation de bétabloquants s’ils sont utilisés seuls sans traitement associé tels qu’un inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie intraveineuse (IAC et/ou agents osmotiques).
Les anti-inflammatoires stéroïdiens locaux ont pour but de diminuer l’inflammation (1goutte x 4/jour). Les analogues des prostaglandines, contre-indiqués à la phase initiale inflammatoire, ont démontré leur intérêt à l’issue de l’acmé de la crise dans les fermetures résiduelles partielles de l’angle irido-cornéen.
• La réalisation d’une ouverture dans l’iris permet de supprimer définitivement le risque de récidive du glaucome et rend ainsi cette forme particulière de glaucome réversible. Cette ouverture s’appelle « iridotomie » lorsqu’elle est pratiquée au laser et « iridectomie » lorsqu’elle est réalisée chirurgicalement.

Quel est le traitement du glaucome à angle ouvert ?

Le traitement du glaucome à angle ouvert a pour but de protéger le nerf optique en réduisant la pression intraoculaire afin de limiter l’évolution de la dégradation du nerf optique. L’atteinte du nerf optique peut être évitée par un traitement au long cours bien suivi et surtout, débuté précocement. Quand la pression intraoculaire est modérée, un traitement médicamenteux permet de la normaliser et de protéger les cellules nerveuses dans la grande majorité des cas.
• La maladie peut être contrôlée par une monothérapie médicamenteuse chez environ la moitié des patients atteints de glaucome chronique. Chez les autres, il est nécessaire d’associer plusieurs médicaments et de recourir au laser et / ou à la chirurgie pour stopper l’évolution de la maladie.
Plusieurs classes de médicaments peuvent être utilisées et éventuellement associées entre elles : les prostaglandines ou encore les bêtabloquants. Ces médicaments sont le plus souvent administrés sous forme de collyre. Ces gouttes diminuent la pression intraoculaire en réduisant la sécrétion de l’humeur aqueuse, ou en facilitant son élimination. Elles doivent être appliquées à heure régulière, à vie et sans interruption.
Ces produits suffisent souvent à contrôler la maladie. Cependant, comme tous les médicaments, ils peuvent occasionner des effets indésirables.
En cas d’échec du traitement, de mauvaise tolérance ou de pression intraoculaire très élevée, le traitement laser ou la chirurgie sont des alternatives intéressantes.
Le laser stimule les cellules du trabéculum sous l’impulsion de l’énergie lumineuse et augmente le flux découlement de l’humeur aqueuse. Les résultats ne sont généralement pas définitifs. Il est alors nécessaire de renforcer ou de reprendre le traitement par collyre quelques mois ou quelques années plus tard.
La chirurgie consiste quant à elle à ouvrir le trabéculum sous anesthésie locale. L’opération consiste à créer une nouvelle voie d'évacuation de l’humeur aqueuse pour maintenir une pression normale dans l'œil. L’intervention stoppe la progression du glaucome, mais ne permet pas de récupérer les capacités visuelles perdues.
Il faut savoir que tous les traitements du glaucome augmentent le risque de développer une cataracte, et en particulier la chirurgie.

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