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Insuffisance rénale : prendre soin de ses reins permet d’éviter la dialyse
Insuffisance rénale : prendre soin de ses reins permet d’éviter la dialyse
Publié le 05.03.2018
Mise à jour 08.03.2019
Insuffisance rénale : prendre soin de ses reins permet d’éviter la dialyse
fizkes/iStock

Insuffisance rénale : TRAITEMENT

Que peut-on faire en cas d’insuffisance rénale aiguë ?

• Une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle disparaîtra rapidement après le traitement de sa cause : une perfusion de sérum salé sera instaurée en cas de déshydratation et une transfusion sanguine massive sera mise en place en cas d’hémorragies.
• En cas d’insuffisance rénale aiguë mécanique, une opération pourra être nécessaire afin de retirer l’obstacle. Mais, chez certains malades, il est parfois utile d’avoir recours à une dialyse rénale (épuration du sang par une méthode artificielle) avant de tenter une intervention chirurgicale.
Les reins mettent quelques jours à retrouver spontanément un fonctionnement normal après traitement d’une insuffisance rénale aiguë. Pendant cette période, il faut recourir à la dialyse qui permet au patient de survivre pendant le processus de régénération rénale.

Que peut-on faire en cas d’insuffisance rénale chronique débutante ?

L’insuffisance rénale chronique peut évoluer de façon très variable selon les malades et la maladie associée.
En cas de polykystose rénale, la maladie progresse d’environ 5 % par an, en cas de diabète équilibré, de 3,5 % et en cas de diabète mal contrôlé, de 12 % par an. Dans ce dernier cas, cela signifie qu’en 5 ans, le patient aura perdu 60 % de sa fonction rénale. Cependant le contrôle de l’insuffisance rénale est possible et le stade terminal n’est pas inéluctable.
Pour stopper ou ralentir la progression de l’insuffisance rénale, il est particulièrement important de contrôler la pression artérielle qui doit rester inférieure à 130/80 mm Hg et maintenir la protéinurie en dessous de 0,5 grammes par 24 heures. Pour cela, un traitement antihypertenseur est nécessaire, de même qu’un contrôle diététique : régime limité en sel surtout, avec un apport en protéines contrôlé.
Une supplémentation en calcium et en vitamine D active (1 alpha-hydroxycholécalciférol) peut être prescrite.
Il est en parallèle essentiel de contrôler efficacement les maladies associées à l’insuffisance rénale, notamment le diabète et corriger les autres facteurs de risques cardiovasculaires : arrêter de fumer, quel que soit le stade de la maladie, traiter une hypercholestérolémie, réduire une éventuelle surcharge pondérale et arrêter de fumer. Outre un régime pauvre en graisses, des médicaments réduisant le taux de cholestérol doivent parfois être prescrits, avec un objectif de LDL-cholestérol (le « mauvais » cholestérol) de 1 g/l, à atteindre par le régime et/ou les médicaments.
Une chirurgie peut être nécessaire en cas de malformation ou d’obstacle sur les voies urinaires.
D’autres mesures sont nécessaires pour protéger les reins. Il est en particulier nécessaire d’ajuster les quantités de médicaments prescrites pour faire fonctionner le rein, de supprimer les médicaments toxiques pour les reins (les anti-inflammatoires non stéroïdiens en particulier) et de limiter les apports en sel et d’assurer les apports en eau pour éviter une déshydratation.

Quel est le traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale ?

La dialyse et la transplantation rénale ont révolutionné la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique depuis les années soixante au XXème siècle. Cependant, le stade qualifié de « terminal » n'implique pas nécessairement le recours à ces techniques de suppléance. Certains patients peuvent être stabilisés pendant plusieurs années à ce stade. En outre, chez les patients âgés, le traitement conservateur peut être maintenu si la dialyse n’est pas souhaitée.
• L’hémodialyse correspond à l’utilisation d’un rein artificiel et permet de remplacer la fonction d'épuration des reins via un circuit de sang extracorporel dans une machine où il y aura un filtre.
Elle a lieu en général par séances de 4 heures, trois fois par semaine, mais une fréquence plus élevée peut permettre d’obtenir une meilleure régulation du métabolisme grâce à une filtration plus régulière. Elle peut se faire dans des centres spécialisés, dans des centres d’autodialyse, et même à domicile, mais sa pratique nécessite une bonne formation.
La dialyse péritonéale représenterait environ 10 % des dialyses et permet de filtrer le sang à domicile en se servant de la membrane qui enveloppe les organes dans le ventre, le « péritoine », qui sert alors de membrane de filtre. Cette technique est aussi efficace que l'hémodialyse au début mais peut moins souvent être utilisée au-delà de 5 ans en raison de l’altération de la capacité de filtration du péritoine au cours du temps.
La dialyse permet de vivre de nombreuses années et contribue en général à baisser l’utilisation des antihypertenseurs mais elle ne dispense pas des autres traitements.
• La transplantation consiste à remplacer les reins déficients par un rein sain. Cette technique permet plusieurs années de vie sans dialyse. Après 10 ans, environ 70 % des greffons sont encore fonctionnels. La greffe rénale est la plus fréquente des transplantations en France chez des sujets plutôt jeunes (âge médian 55 ans).
• Parallèlement à la dialyse, il est souvent nécessaire de lutter contre l’anémie en prenant du fer par voie orale ou des agents stimulant l'érythropoïèse. Il faut éviter les transfusions.
• Il faut également corriger les déséquilibres potentiels des substances chimiques dans le sang :
- Les reins malades ne sont plus en mesure de gérer un excédent de sel (sodium). La dose quotidienne de sel de cuisine dans l'alimentation ne devrait dans l’idéal pas dépasser 4 à 6 grammes. Un régime occidental « normal » comporte généralement de 12 à 15 grammes de sel. En cas d'insuffisance rénale, un excès d'apport en sodium et en eau peut provoquer une rétention d'eau, elle-même responsable de l'apparition d'une hypertension artérielle, d'œdèmes voire d'une décompensation cardiaque.
- Pour éviter l'acidose, il faut prendre du bicarbonate ou de l'eau minérale riche en bicarbonates.
- Pour éviter l’excès de potassium (« hyperkaliémie »), il faut limiter les apports (chocolat, bananes, pommes de terre... ainsi que les sels de régime), puis éventuellement, prendre des médicaments.
- Pour éviter les excès en phosphates, il faut limiter les apports alimentaires en protéines : ne prendre de viande (ou l’équivalent en protéines) qu’une seule fois par jour. Si possible, la prise quotidienne de protéines doit être réduite à 0,8 à 1,0 gramme par kilo de poids corporel idéal. En aucun cas, le fait de limiter l'apport en protéines ne doit toutefois conduire à se sous-alimenter. Les personnes sous dialyse doivent avoir une alimentation suffisamment protéinée puisque le processus de la dialyse va entraîner l'élimination d'acides aminés, des constituants des protéines. L'apport quotidien de protéines sous dialyse peut être de 1,2 gramme par kilo de poids corporel idéal.
- Pour prévenir ou corriger les carences nutritionnelles, il faut envisager une supplémentation régulière en vitamine D et en calcium.
- Pour réduire les risques d'infections, les personnes qui ont une insuffisance rénale modérée doivent se faire vacciner contre l’hépatite B, la grippe et le pneumocoque.

Comment traiter l’atteinte rénale au cours du lupus ?

Le traitement dépend du degré et du type d'atteinte rénale et c’est le médecin qui évaluera cette atteinte en se servant de tests urinaires et sanguins et, éventuellement, d'une biopsie rénale.
• En cas d'atteinte bénigne, le traitement peut être le même que celui qui est utilisé pour les malades lors d’un lupus banal, mais dont les reins sont épargnés (corticoïdes, antimalariques).
• Mais, en cas d'atteinte plus grave, un traitement immunosuppresseur sera nécessaire avec des médicaments comme la Prednisone, l'Azathioprine, la Cyclophosphamide ou le mycophénolate mofétil.
• Si la tension artérielle est élevée, des antihypertenseurs doivent également être prescrits. Si malgré le traitement bien suivi, une insuffisance rénale se manifeste, il sera nécessaire d’envisager une hémodialyse (le nettoyage du sang par un appareil) ou une dialyse péritonéale (nettoyage du sang à l'intérieur de l’abdomen) ou une transplantation rénale. Du fait du traitement immunosuppresseur utilisé au cours de la greffe, il est rare qu'un rein greffé soit ensuite touché par le lupus.

Comment enlever les calculs rénaux ?

La plupart des petits calculs s'éliminent d'eux-mêmes par les voies urinaires au bout de quelques heures ou de quelques jours. Pour faciliter le processus, le médecin pourra prescrire un médicament contre la douleur et recommandera de boire beaucoup, puis de suivre un régime alimentaire spécial.
Si certains types de calculs peuvent être dissous par des médicaments, la plupart des calculs les plus fréquents (ceux qui sont à base de calcium) ne sont pas accessibles aux médicaments.
Les calculs qui ne s'éliminent pas d'eux-mêmes devront être enlevés par un chirurgien urologique, surtout s'ils sont bloqués dans la partie inférieure de l'uretère. Ceci peut se faire désormais le plus souvent par « lithotritie extracorporelle ». Il s'agit d'une technique où il n’y a pas besoin d’ouverture chirurgicale et qui emploie des ondes de choc à haute énergie pour pulvériser les calculs en des fragments ayant à peu près la grosseur de grains de sable. Ces fragments sont ensuite éliminés spontanément au cours des semaines qui suivent lors de la miction. C'est un traitement efficace pour la plupart des calculs de moins de deux centimètres.
Quand les calculs ont plus de deux centimètres, il faut néanmoins avoir recours à une intervention chirurgicale.

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