Quel est le traitement de l'insuffisance cardiaque ?

Le traitement de l’insuffisance cardiaque a pour but d’améliorer la qualité de vie en diminuant les symptômes (essoufflement, fatigue, œdèmes...) et de permettre d’accomplir les activités de la vie quotidienne. Il va ralentir la progression de la maladie et essayer de prévenir les épisodes de décompensation aiguë, ceci afin de réduire le nombre et la durée des hospitalisations.

L’insuffisance cardiaque nécessite donc une surveillance continue et un traitement au long cours, adapté à chaque stade de la maladie. Il va comporter une adaptation de l’hygiène de vie et un traitement médicamenteux continu.

A partir d’une certaine baisse de la fraction d’éjection du ventricule gauche, le traitement médicamenteux va comprendre systématiquement au moins 4 médicaments.

En premier lieu, bien sûr, on va trouver un traitement diurétique (diurétique de l’anse ou thiazidique) qui est destiné à lutter contre la rétention d’eau et de sel à l’origine de l’essoufflement et des œdèmes.

Les diurétiques sont toujours prescrits en association avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et des bêtabloquants.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sont indiqués en première intention chez les patients dont la fraction d’éjection est altérée avec une fatigue ou une dyspnée modérée à l’effort, sans signe de surcharge en sel et en eau. Le traitement par IEC doit, dans la mesure du possible, être donné aux doses ayant montré leur efficacité dans les études sur l’insuffisance cardiaque et ne pas se limiter à la dose minimum permettant une amélioration des symptômes. L’augmentation des doses peut cependant être limitée par l’apparition d’une insuffisance rénale et les effets secondaires qui sont la toux, l’hypotension, l’insuffisance rénale, l’hyperkaliémie, plus rarement les syncopes et l’angiœdème. Les IEC sont contre-indiqués en cas de sténose bilatérale des artères rénales et en cas d’antécédent d’angiœdème lors d’un traitement précédent. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII) peuvent être utilisés comme une alternative aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion chez les patients symptomatiques intolérants aux IEC.

Les bêtabloquants sont recommandés pour le traitement de tous les patients présentant une insuffisance cardiaque stable, de légère à sévère (NYHA II, III, IV), en association avec des diurétiques et des IEC (hors contre-indications). Le traitement par bêtabloquant réduit les hospitalisations (de toutes causes), améliore le stade NYHA et réduit la progression de l’insuffisance cardiaque. Ces effets bénéfiques ont été constatés chez tous les sous groupes quels que soient l’âge, le sexe, le stade NYHA, la fraction d'éjection et l’origine ischémique ou non de l’insuffisance cardiaque, en particulier dans les suites d’un infarctus du myocarde.

Un quatrième médicament a été proposé en cas de traitement insuffisant : la spironolactone. Il s’agit d’un diurétique épargneur de potassium, qui est recommandé dans l’insuffisance cardiaque avancée (NYHA III – IV) en association avec les IEC, les bêtabloquants et les diurétiques, car il améliore le pronostic et la mortalité.

Un nouveau médicament risque de modifier sensiblement l’organisation du traitement : il s’agit d’un inhibiteur de la néprilysine qui a montré des effets très intéressants en association à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.

Les digitaliques ne sont plus utilisés que dans l’insuffisance cardiaque systolique symptomatique s’accompagnant d’un rythme ventriculaire rapide lors d'une fibrillation auriculaire, avec ou sans dysfonction ventriculaire gauche.

D’autres médicaments peuvent être utilisés en traitement d’appoint ou en raison de la maladie sous-jacente.

Lorsque ce traitement médicamenteux est insuffisant et s’il existe un asynchronisme des contractions des cœurs droit et gauche, les cardiologues peuvent avoir recours à la pose d’un dispositif implantable (stimulateur cardiaque multi-site) qui va permettre de resynchroniser les contractions des différentes catégories du cœur et améliorer sa fonction contractile.

En cas de fraction d'éjection effondrée (inférieure à 35 %), le risque de mort subite est accru malgré le traitement médicamenteux. La pose d'un défibrillateur automatique implantable prévient ce risque. Le défibrillateur implantable peut être couplé dans le même appareil à un dispositif de stimulation et de resynchronisation cardiaque.

En cas d'insuffisance cardiaque grave et réfractaire au traitement médicamenteux, une transplantation cardiaque peut être proposée si le terrain le permet (état général, âge, absence d'autres maladies graves). Une assistance ventriculaire (cœur artificiel) peut être également discutée.

En cas de décompensation cardiaque aiguë, l’hospitalisation en urgence est toujours nécessaire. 

Pourquoi faut-il modifier son hygiène de vie ?

L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut être guérie définitivement. Toutefois, elle peut être stabilisée grâce à une hygiène de vie adaptée et à la prise régulière des médicaments. L'hygiène de vie est partie intégrante du traitement : elle complète l'action des médicaments pour diminuer les signes de la maladie et elle évite l'aggravation de l'insuffisance cardiaque et son risque d'hospitalisation.

Le premier impératif est de diminuer le sel dans l’alimentation. Une alimentation salée est un facteur majeur d'aggravation de l'insuffisance cardiaque. La consommation de sel ne doit donc pas excéder quatre à six grammes par jour, parfois moins en fonction de l'avis du médecin traitant.

Afin de respecter ces objectifs de salage, il est important de suivre quelques règles simples :

• limiter le sel dans l'eau de cuisson,

• éviter de resaler les aliments à table en supprimant la salière,

• utiliser le plus possible les produits frais ou les aliments congelés mais non préparés,

• remplacer le sel par des herbes aromatiques, des épices, du jus de citron, de l'oignon, de l'échalote ou de l'ail pour rehausser le goût des aliments,

• apprendre à reconnaître les aliments riches en sel pour les éviter,

• choisir une eau minérale à faible teneur en sodium (attention aux eaux gazeuses qui sont souvent salées),

• éviter les médicaments effervescents délivrés sans ordonnance car ils contiennent beaucoup de sel.

Il faut aussi limiter la quantité de liquide : les apports en liquide (eau, café, thé, jus de fruits, lait, soupe...) conseillés sont de 1 à 2 litres par jour. En cas d'aggravation de l'insuffisance cardiaque (avec apparition d’œdèmes et d’un essoufflement) ou en cas d'hyponatrémie sur la prise de sang, le médecin peut demander au malade de réduire encore cette consommation de liquide.

Il est aussi conseillé de limiter sa consommation d'alcool à moins de trois verres de vin pour un homme et à deux verres pour une femme.