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Hypertension artérielle : une sur-tension qui abîme le cœur et les artères du cerveau

Hypertension artérielle : une sur-tension qui abîme le cœur et les artères du cerveau

Hypertension artérielle : une sur-tension qui abîme le cœur et les artères du cerveau
© 123RF-serezniy

L'hypertension artérielle, ou HTA, correspond à une hyperpression du sang sur la paroi des artères qui vont se rigidifier et vieillir prématurément. L'HTA constitue un risque majeur d'accident cardiovasculaire, en particulier d'infarctus du myocarde et d'attaques cérébrales, ainsi que d'insuffisance rénale.

 

D’après les propos recueillis auprès du Pr Jean-Jacques Mourad, responsable du centre d’excellence en hypertension artérielle au CHU Avicenne à Bobigny

Hypertension artérielle (HTA) : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

La tension artérielle est plus souvent appelée pression artérielle par les médecins.
L’hypertension artérielle ou HTA signifie qu'il existe un excès de pression dans les artères.

Qu’est-ce que la tension artérielle ?

La tension artérielle (TA), communément appelée pression artérielle par les médecins, est la pression avec laquelle le sang est véhiculé dans les artères. Elle se définit par deux chiffres car la pression est pulsatile. Elle est générée par la contraction et la relaxation du cœur. La pression est maximale au moment où le cœur se contracte et que le sang est éjecté dans les artères, c’est ce que l’on appelle la pression systolique. La pression est minimale au moment où le cœur est complètement relaxé, c’est la pression diastolique.

Dans les chiffres de l’hypertension artérielle, est-ce le premier chiffre qui compte ?

Le premier chiffre correspond à la pression systolique et le deuxième à la pression diastolique. L’hypertension artérielle, c’est-à-dire l’excès de pression dans les artères, se définit par des valeurs de pression artérielle qui dépassent en permanence et au repos140 mm de mercure pour le premier chiffre ou 90 mm de mercure pour le 2ème chiffre. On transforme souvent ces données en cm de mercure, c’est pourquoi les médecins parlent de 14/9. Il suffit d’avoir une anomalie de l’un des deux chiffres pour être hypertendu. On est hypertendu systolique, si le premier chiffre seulement est anormal, ou diastolique si c’est le deuxième qui est trop élevé. Si les deux chiffres sont élevés, les médecins parlent d’hypertension systolo-diastolique.

Quels sont les différents types d’HTA ?

L’hypertension artérielle (HTA) la plus commune est une maladie qui s’exprime chez un patient par des chiffres tensionnels élevés au repos. L’HTA peut êtred’emblée sévère,c’est-à-dire avec des chiffres extrêmement élevés, au-dessus de 180 mm Hg pour la systolique et de 110 pour la diastolique. Elle expose à un risque immédiat d’une complication liée à un excès de pression, comme par exemple un accident vasculaire cérébral (AVC).
Mais on peut avoir aussi une forme sévère d’hypertension avec des valeurs moins fortes, si les chiffres tensionnels sont associés à des signes de complications, à des maladies, comme par exemple le diabète ou à un antécédent d’AVC. Elément important à souligner, la sévérité peut survenir au cours de l’évolution de la maladie. Ce n’est pas parce que l’HTA est modérée ou sévère à un moment donné qu’elle va le rester toute la vie. La gravité de l’hypertension peut évoluer dans un sens comme dans l’autre au cours du suivi.
Il existe également d’autres types d’hypertension artérielle. L’hypertension maligne est une forme devenue très rare, qui existait surtout lorsqu’il n’y avait pas de médicaments pour l’hypertension. L’HTA maligne est une véritable urgence hypertensive. Elle se caractérise par des chiffres tensionnels élevés, le plus souvent au dessus de 180/110, associé à une souffrance d’un des organes vitaux, comme le cerveau, le rein ou le cœur, et souvent elle se traduit par des anomalies du fond d’œil car les artères de la rétine sont un très beau miroir de la souffrance des petits vaisseaux de l’organisme. Cette forme d’hypertension nécessite une prise en charge urgente en milieu hospitalier.

L’hypertension artérielle essentielle est celle de monsieur et madame tout le monde. C’est l’hypertension qui n’est sous-tendue par aucune cause, hormonale en particulier. Cette hypertension concerne 25 % de la population mondiale et 11 à 12 millions d’hypertendus prennent des médicaments tous les jours.
L’hypertension artérielle labile, est une forme d’hypertension qu’on a appelé également limite, car ce sont des gens qui naviguent autour des valeurs normales de la pression artérielle, ou qui présentent de grandes variations de la tension. Ces patients posent un vrai problème diagnostique et thérapeutique, car au moment de l’adaptation des traitements on ne sait pas trop à quelle pression se fier. Chez ces patients, la mesure de la tension en dehors du cabinet médical est pertinente, puisqu’elle s’affranchit de cette part émotionnelle qui explique en grande partie les variations de pression, en particulier à la hausse.

Comment devient-on hypertendu ?

On ne devient pas hypertendu du jour au lendemain. Les chiffres tensionnels, en particulier le premier chiffre, augmentent progressivement en vieillissant. Et si on observe autant d’hypertendus aujourd’hui, c’est parce qu’on vit de plus en plus longtemps, et qu’on donne le temps à ces chiffres tensionnels de dépasser la barre fatidique de 14.

L’HTA apparaît généralement progressivement. Mais elle peut se développer plus rapidement, soit en cas de génétique défavorable (parents hypertendus) et surtout d’environnement défavorable. Tout ce qui va faire vieillir les artères plus vite va contribuer à élever plus rapidement la pression systolique.
Les facteurs qui font vieillir les artères sont la consommation importante de sel, la sédentarisation avec sa conséquence sur la prise de poids. Et puis tous les facteurs qui vont altérer directement les artères, comme le tabagisme, le diabète et le cholestérol. Ce sont les mêmes facteurs délétères que pour les maladies cardiovasculaires. Les conseils « mieux bouger, mieux manger » ont un impact extrêmement important, pas seulement chez les hypertendus avérés, mais aussi pour prévenir l’HTA.

Pourquoi l’HTA est-elle nocive ? Quelles sont les conséquences sur l’organisme ?

L’élévation chronique de la pression artérielle induit une adaptation des artères, bénéfique à court terme. Si l’excès de pression n’était pas compensé par un épaississement des petites artères, celles-ci auraient tendance à se déchirer, ce qui provoquerait des hémorragies. Donc en cas d’hypertension, les artérioles s’épaississent et rétrécissent leur lumière. Si on ne fait rien, dans les cas extrêmes, cette rigidification de tout le système artériel entraîne une mauvaise perfusion de tous les organes du corps (le cerveau, le cœur, les reins…). Au repos, en l’absence de sollicitations, notre réserve est suffisante pour qu’aucun symptôme n’apparaisse malgré les rétrécissements. Mais si l’hypertension est totalement négligée, au fil du temps, des symptômes peuvent apparaître lors de sollicitations importantes de ces organes, comme par exemple an niveau du cœur , peuvent apparaître des douleurs dans la poitrine c’est à dire, un angor d’effort et à un stade ultérieur, un infarctus du myocarde.
Dans des cas extrêmes, en dehors de tout effort, cela peut conduire à des complications, comme l’insuffisance rénale, puisqu’on aura détruit toutes les petites artérioles du rein, ou encore comme l’accident vasculaire cérébral, une petite artériole bouchée n’irriguant plus une partie du cerveau. De façon plus globale, toujours au niveau du cerveau, des défaillances peuvent survenir comme les démences. L’HTA est le principal facteur de risque des démences. Toutes ces complications réduisent la durée et la qualité de vie des personnes âgées.

Peut-on mourir d’une poussée de tension artérielle ?

En absence de traitement, on peut effectivement mourir d’une poussée de tension artérielle. Les décès peuvent être de deux origines : les AVC, essentiellement hémorragiques, car la poussée de tension va entraîner une déchirure des petites artères qui ne sont pas capables de résister à cet excès de pression. Deuxième cause : la dissection, c’est-à-dire la rupture de la paroi d’artères de plus gros calibre, comme l’aorte. Ces évènements sont provoqués par un excès chronique de pression.
Par contre, il faut rarement s’inquiéter chez des personnes présentant des poussées transitoires de tension à l’occasion d’un stress, d’une douleur, ou d’une maladie à condition que leur tension soit normale en dehors de ces évènements.

Quelles sont les causes de l’hypertension ?

90 % des hypertendus n’ont pas de cause spécifique, si ce n’est un vieillissement progressif des artères, plus ou moins rapide selon la génétique et le comportement de vie (consommation de sel, sédentarisation, surpoids).
Dans 20 % des cas, on observe des causes authentiques d’hypertension, le plus souvent des causes hormonales bénignes. Un excès de sécrétion d’hormone, l’aldostérone, provenant généralement des glandes surrénales, entraîne une rétention d’eau et de sel et provoque une hypertension.
Des maladies rénales peuvent également entraîner une hypertension artérielle.
Dans certains cas, si la cause est traitée, l’hypertension peut être guérie. Il faut être particulièrement vigilant chez les sujets jeunes, chez les personnes qui ne sont pas en surpoids, et s’il y a des signes évocateurs à la prise de sang comme une modification du potassium.
Enfin, il existe certaines causes rares médicamenteuses. La pilule estroprogestative peut provoquer une hypertension, réversible à l’arrêt de la pilule, en particulier les pilules de 1ère génération contenant des œstrogènes. Les femmes doivent recevoir des conseils afin de ne pas combiner la pilule avec d’autres facteurs de risque, comme le tabagisme, le cholestérol ou le surpoids.

Quels sont les signes qui doivent alerter ?

L’hypertension artérielle est souvent une maladie sans symptôme mais il existe certains signes qui doivent alerter : des maux de tête, l’impression de mouches volantes devant les yeux, la sensation de vertiges ou de bourdonnements d’oreille. Ces symptômes peuvent être anodins mais ils doivent conduire à une mesure de la pression artérielle. Dans des situations plus graves, certains signes sont la manifestation d’une complication de la maladie. Cela peut être des douleurs dans la poitrine ou une difficulté à bouger un bras. Ils traduisent les conséquences d’une hypertension négligée, plus qu’un symptôme directement lié à la maladie.
A partir de 40 ans, la pression artérielle devrait être mesurée au moins une fois par an. On peut commencer plus tôt s’il y a une histoire familiale d’hypertension, des symptômes ou un facteur d’élévation rapide de la pression artérielle comme une surcharge pondérale, un diabète, ou encore un cholestérol élevé.

Qui est atteint d’hypertension artérielle ?

L’HTA est en nombre de personnes atteintes, la première maladie au monde. Elle touche plus d’un milliard de personnes, soit 25 à 30 % de la population adulte, un chiffre devrait atteindre 1 milliard 250 millions en 2025. Cette augmentation s’explique par l’allongement de l’espérance de vie et par l’épidémie d’obésité, qui fait entrer de plus en plus vite de jeunes hypertendus dans la maladie.

En France, on compte 12 millions d’hypertendus traités et on estime que 2 millions de malades ne sont pas dépistés. Cette prévalence est globalement la même dans les pays développés et dans les pays en voie de développement.

L’HTA est plus fréquente chez les enfants d’hypertendus. Elle est aussi plus fréquente chez les hommes d’âge moyen que chez les femmes, sauf après la ménopause, car elles ne sont plus protégées par les hormones naturelles. Ce dogme est remis en question ces derniers temps, car les femmes ont adopté les mauvais comportements des hommes : elles fument de plus en plus et, entre 30 et 40 ans, sont plus souvent en surpoids qu’il y a 20 ans.
Autre comportement à risque, une consommation excessive en sel. L’alcool, par son apport calorique, favorise l’élévation des chiffres tensionnels. Le tabagisme agit sur le vieillissement prématuré des artères, ce qui entraîne une élévation plus rapide de la pression systolique avec l’âge.

L’hypertension artérielle est-elle liée au stress, à la nervosité ?

Penser que le stress est à l’origine d’une hypertension, est une fausse idée. Cependant, le stress physique ou psychique, entraîne des élévations ponctuelles de la pression artérielle. Ce sont des réactions d’adaptation qui permettent de mieux perfuser transitoirement le cerveau et les muscles. Cependant aussi, le stress professionnel, comme un emploi contraignant avec une faible latitude de décision, peut provoquer une HTA. Cette situation professionnelle engendre des comportements pouvant eux induire une HTA, comme fumer ou avoir une mauvaise alimentation. Au total, le stress professionnel a été associé à une plus grande incidence de l’hypertension artérielle, par des liens directs ou indirects. En revanche, HTA et profil «  nerveux » sont deux choses différentes. La tension nerveuse peut induire un stress aigu et perturber transitoirement le niveau tensionnel. L’hypertension est un excès chronique de pression dans les artères.

La tension artérielle augmente-t-elle avec l’âge ?

Oui et l’âge moyen des hypertendus est de 62 ans. L’hypertension artérielle survient plus naturellement à partir de la cinquantaine. Les deux chiffres de la tension n’évoluent pas de manière identique en vieillissant. Alors que la pression systolique augmente progressivement et accélère sa progression après 55 ans, la pression diastolique augmente progressivement jusqu’à 55 ans et va plutôt atteindre un plateau, voire diminuer naturellement en vieillissant, une diminution due au vieillissement des artères ? C’est pourquoi les sujets âgés ont plutôt 16/8 et les sujets jeunes ont plutôt 15/10. La différence de pression exprime l’amplitude du vieillissement artériel, puisque le vieillissement artériel accéléré induit une élévation d’autant plus importante du premier chiffre et une diminution d’autant plus importante du second chiffre. Donc la différentielle est vraiment l’expression d’une maladie des artères, c’est ce qu’on appelle la pression différentielle ou la pression pulsée. Elle intéresse énormément les chercheurs car elle est un très bon marqueur de l’état des artères.

Quel problème pose l’HTA de la femme enceinte ?

L’HTA apparaît pendant la grossesse :
L’HTA de la femme enceinte est de plus en plus fréquente. C’est une hypertension qui ne survient que pendant la grossesse. Ce phénomène, longtemps resté mystérieux, s’explique par une mauvaise communication entre le placenta et la mère. Le placenta a pour mission de favoriser une bonne croissance du fœtus, il est donc très bien irrigué et détecte tout mauvais signal d’irrigation. Dans certaines situations, le placenta donne l’impression d’être mal irrigué et va donc entraîner une élévation de la pression artérielle chez la mère pour que son irrigation s’améliore. A noter que l’essentiel des médicaments contre l’hypertension n’ont pas été testés chez la femme enceinte, ce qui oblige de se limiter à des produits anciens.
L’hypertension chez la femme enceinte pose parfois un problème d’urgence vitale, en particulier au cours du 3ème trimestre de la grossesse. Il faut alors déclencher en urgence l’accouchement pour normaliser rapidement les chiffres tensionnels, car l’excès de tension peut être nocif pour la mère, mais aussi pour le fœtus allant jusqu’à sa perte. Cette hypertension disparaît après.
L’HTA est présente avant la grossesse :
Chez les femmes hypertendues qui souhaitent avoir un enfant, il faut arrêter les traitements habituels, car ils sont parfois associés à des risques de malformation. Le plus souvent, parce que la pression artérielle baisse spontanément chez elles, une simple surveillance suffit, sans besoin de donner des médicaments. Cependant, si un traitement est nécessaire, deux ou trois types de médicaments dont on connaît l’innocuité surtout pour l’embryon permettent de gérer ces grossesses sans problème.

Quel problème pose l’HTA du cardiaque ?

Les maladies cardiaques les plus fréquentes sont de trois types : l’infarctus, l’insuffisance cardiaque, et les troubles du rythme, comme la fibrillation auriculaire. L’hypertension est en théorie un facteur de risque de ces maladies et généralement elle les précède. Le cardiaque a donc souvent déjà une prescription d’antihypertenseur.
La survenue d’une complication cardiaque chez un hypertendu va justifier une modification de ce traitement. Parmi les 7 classes majeures disponibles pour soigner l’HTA, certaines classes sont particulièrement indiquées en cas de maladie cardiaque, d’autres ne le sont pas.
Chaque pathologie cardiaque va imposer un certain type de traitement, avec des médicaments qui ont une double indication, hypertension et maladie cardiaque. Par exemple, si le patient a déjà fait un infarctus, le traitement imposé sera les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Si l’HTA persiste malgré ces deux classes thérapeutiques, le médecin devra rajouter un 3ème traitement. Il en est de même pour l’insuffisance cardiaque, ou la fibrillation auriculaire, qui bénéficient de des traitements antihypertenseurs particuliers. Le contrôle de la pression artérielle reste un objectif crucial pour éviter d’aggraver une maladie cardiaque.

Quel problème pose l’HTA chez les personnes malades des reins ?

L’insuffisance rénale est une complication grave de l’hypertension, mais également du diabète. Une fois l’insuffisance rénale détectée, tout est fait pour ralentir son aggravation afin d’éviter l’évolution vers la dialyse. Le traitement de l’HTA va être un des piliers du traitement préventif de la dégradation des reins. Il est préférable de confier le suivi d’un hypertendu insuffisant rénal au spécialiste du rein qui a l’habitude de jongler avec les posologies et les types de médicaments.
Entre des mains inexpérimentées, ces traitements peuvent aboutir à des accidents, alors qu’entre des mains expertes, ils deviennent un des piliers pour éviter l’aggravation de la fonction rénale.

Est-ce qu’un changement de mode de vie peut suffire à contrôler une HTA ?

Un changement de mode de vie ne peut que de façon exceptionnelle suffire à contrôler une HTA. C’est possible seulement si les chiffres tensionnels sont à la limite supérieure de la normale ou dépassent très légèrement la normale, et d’autre part si le changement de mode de vie est extrêmement important : peu d’alcool et de sel, activité physique très régulière…
Il ne faut pas voir le traitement médicamenteux comme une sanction parce que ce traitement a démontré maintenant depuis 50 ans sa capacité à rallonger l’espérance de vie et à faire vieillir en bonne santé : le niveau de certitude acquis avec ces médicaments de la tension n’a jamais été atteint dans une autre pathologie. En revanche, le changement de mode de vie va être intéressant pour ralentir la survenue d’une hypertension chez un sujet pas encore hypertendu, mais dont on est capable de détecter le risque de le devenir.
Le sujet à risque d’HTA est celui dont les parents sont hypertendus, celui qui a une tension à la limite supérieure de la normale, qui se sédentarise, qui a pris trois kilos au cours de la dernière année, qui a arrêté une activité physique… Dans ce contexte, le risque de devenir hypertendu dans les cinq ans est extrêmement important et les règles d’hygiène et de vie vont être particulièrement efficaces pour ralentir l’entrée dans la maladie. Mais il n’est jamais trop tard pour bien faire : quand l’HTA est là, il faut savoir que ces règles d’hygiène de vie potentialise l’efficacité du traitement médicamenteux.

Comment évolue l’HTA, s’aggrave-t-elle avec le temps ?

Plusieurs modes évolutifs sont possibles, directement liés à la capacité de ralentir ou d’accélérer le vieillissement des artères. Certaines hypertensions apparues tôt dans la vie vont être parfaitement contrôlées par un traitement et garder le même niveau de pression pendant 40 ans. A l’inverse, des hypertensions déclarées plus tardivement peuvent continuer à s’aggraver. Par exemple, chez un diabétique très mal contrôlé, le diabète va rigidifier et faire vieillir prématurément les artères, l’hypertension deviendra donc de plus en plus difficile à contrôler. D’où l’intérêt de ce que l’on appelle une prise en charge globale, c’est à dire que le médecin va s’intéresser certes à la tension, mais aussi à tous les autres facteurs qui vont contribuer à l’état des artères.

Quand doit-on vérifier sa tension artérielle et à quelle périodicité ?

Tout dépend du stade de la maladie. A l’instauration du traitement, le contrôle de la tension artérielle, que ce soit à la maison par automesure ou chez le médecin, sera très fréquent : tous les mois en moyenne, pendant 6 mois, jusqu’à normalisation de la TA. Une fois la pression artérielle normalisée, les visites mensuelles vont s’espacer et le besoin de contrôler la tension à domicile sera moins fréquent. Toute modification thérapeutique doit être évaluée trois semaines à un mois après le changement. Il faut également être plus vigilant si les niveaux de pression sont élevés ou s’il y a des complications.
Chaque automesure se fait selon la règle des trois : trois mesures consécutives, matin et soir, trois jours de suite. Ces mesures à domicile permettent d’espacer les consultations. Aujourd’hui, la télémédecine et les moyens de communication modernes permettent à un hypertendu qui se surveille d’éviter d’aller tous les mois chez son médecin traitant pour le contrôle de sa tension et le renouvellement de son ordonnance.

Quelle est la fréquence des visites chez le médecin ?

Tout dépend du moment. Au début, tant que la tension n’est pas normalisée, elles sont mensuelles. Ensuite, elles peuvent être plus espacées, c’est-à-dire trimestrielles, semestrielles, voire même annuelles, si la tension est parfaitement contrôlée et vérifiée à la maison entre deux visites.

Peut-on prévoir l’évolution de la maladie ?

Non, c’est assez difficile. Statistiquement, un hypertendu âgé de 55 ans, qui refuse de se soigner, raccourcit son espérance de vie de 7 ans et vit deux années avec des handicaps.Cette statistique globale cache des diversités : certains seront normalisés très longtemps et n’auront pas de complication de leur hypertension ; d’autres, moins nombreux statistiquement, feront une complication malgré un traitement bien conduit. D’autres encore vont se présenter avec des formes très graves d’emblée et seront parfaitement contrôlés par la suite grâce au traitement.
Il est bien admis aujourd’hui que les individus dont la tension est normalisée grâce aux médicaments, mais aussi grâce à une bonne règle d’hygiène de vie, vivent plus vieux et font moins de complications que les individus dont la tension n’est pas normalisée.

Quelles complications peuvent survenir ?

Les complications peuvent être aiguës ou chroniques. Les complications aiguës sont rares, mais elles parfois brutales et dramatiques : c’est l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde, la dissection de l’aorte. Elles sont plus fréquentes chez les hypertendus non ou mal contrôlés.

Les complications chroniques, survenant à bas bruit, le plus souvent quand l’HTA est mal contrôlée sont :

- l’insuffisance rénale avec dégradation progressive des reins,

- l’insuffisance cardiaque,

- la démence : l’oblitération chronique des artérioles du cerveau va provoquer de petites défaillances, des infarctus au niveau de la substance blanche qui vont, par leur multiplicité, entraîner des démences.

L’HTA, peut-elle provoquer une cécité ?

C’est exceptionnel. Une cécité peut survenir dans certains types d’hypertension artérielle, comme la forme maligne, ou par atteinte du nerf optique, mais c’est vraiment très rare. En revanche, le diabète peut entraîner des cécités par d’autres mécanismes.

L’HTA peut-elle atteindre le rein au point de nécessiter une dialyse rénale ?

Oui, l’hypertension artérielle, comme le diabète, sont les principaux facteurs d’insuffisance rénale terminale avec comme conséquence soit la dialyse pour la majorité d’entre eux, soit la greffe rénale.

L’HTA peut-elle entraîner une démence ?

Oui, et c’est un fait très méconnu des malades pour lesquels la démence est considérée comme une fatalité. On sait aujourd’hui que la seule prévention des démences vasculaires et de la maladie d’Alzheimer est d’avoir une pression artérielle la plus normale possible vers l’âge de 50 ans. C’est un très bon argument, souvent utilisé par les médecins, pour convaincre des hypertendus qui ne ressentent aucun symptôme de prendre un traitement parfois pourvoyeur d’effets indésirables.

L’HTA peut-elle entraîner un accident vasculaire cérébral ?

Oui. L’HTA est le principal facteur de risque d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques ou hémorragiques. La baisse de la pression artérielle diminue d’environ 50 % le risque de faire un accident vasculaire cérébral.

Est-ce l’HTA systolique ou diastolique qui entraîne le plus de complications ?

Cette question a effectivement intéressé beaucoup de médecins dans les années 80. Historiquement, on pensait que l’hypertension était simplement basée sur le deuxième chiffre, c’est à dire la diastolique. On sait aujourd’hui que les deux chiffres sont péjoratifs,qu’ils soient tous les deux élevés conjointement ou isolément. Chez le sujet âgé, en particulier après 55 ans, l’élévation du premier chiffre, c’est-à-dire de la systolique, est plus grave et plus péjorative que l’élévation du second, puisque celui-ci est souvent normal étant donné qu’il baisse après 55 ans.
Donc, il ne faut surtout pas garder à l’esprit de vieilles idées comme par exemple : à 60 ans, il faut avoir 160, et à 70 ans 170 ! Faire baisser ces chiffres à cet âge est tout aussi bénéfique qu’à des âges moins avancés.

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