Anticoagulants : éviter la thrombose sans trop de risque hémorragique
Publié le 29.09.2018
Anticoagulants : éviter la thrombose sans trop de risque hémorragique

Les nouveaux anticoagulants (AOD = anticoagulants oraux directs) ne sont pas plus à risque d’hémorragies que les anti-vitamine K mais ils sont beaucoup plus faciles à manier. Comme tous les anticoagulants, ils exposent à un risque de saignement. Ils sont le reflet d'un compromis efficacité/tolérance validé dans des études rigoureuses.

 

Par le Dr Damien Amouyel

Anticoagulants : Pour quelles maladies ?

Comment le médecin va-t-il prescrire l’anticoagulant ?

Quelles sont les indications pour un traitement par anticoagulant ?

Quelles sont les indications spécifiques des AOD ?

Qu’est-ce qu’une cardiopathie emboligène ?

Qu’est-ce que la fibrillation auriculaire ?

Qu’est-ce qu’une valvulopathie ?

Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse ?

Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire ?

Qu’est-ce que la thrombophilie ?

 

 

Comment le médecin va-t-il prescrire l’anticoagulant ?

 

Lorsqu’un médecin décide de prescrire un anticoagulant, il a le choix entre plusieurs familles de molécules anticoagulantes, et plusieurs types de schémas thérapeutiques. Chaque médicament a une indication, un suivi bien précis ainsi qu’un dosage à respecter en fonction du contexte clinique. Le traitement est utilisé dans deux grands cadres : soit en préventif, soit en curatif.

 Le traitement préventif est mis en place pour prévenir la survenue de caillots dans des situations à risque de thrombose : il s’agit de la majeure partie des indications.

Le traitement curatif est indiqué pour soigner une thrombose déjà constituée. Généralement, les mêmes molécules sont utilisées dans les deux cadres, mais avec des doses plus fortes et des durées de traitement plus longues pour le traitement curatif. Le médecin doit donner au patient une information claire et complète sur les raisons et les modalités de ce traitement. Les posologies doivent être strictement respectées par le patient sous peine d’un sous ou d’un surdosage.

 

Quelles sont les indications pour un traitement par anticoagulant ?

 

On estime de 1 à 2 % le pourcentage de personnes sous traitement anticoagulant. Ce nombre conséquent fait écho au vieillissement de la population, ainsi qu’aux nombreuses indications d’instauration du traitement. En voici les principaux exemples.

En chirurgie tout d’abord, après une intervention lourde, où l’organisme est dans un état d’hypercoagulabilité, lors d’une immobilisation prolongée comme un alitement, une paralysie motrice ou après la pose d’un plâtre pour une fracture.

Beaucoup de pathologies cardiovasculaires, appelées cardiopathies emboligènes, relèvent de ce traitement : il en va ainsi de l’infarctus du myocarde, de la fibrillation auriculaire, ou de la pose de valves cardiaques prothétiques. On retrouve également des maladies plus rares entrainant une hypercoagulabilité appelées thrombophilies.

Enfin bien entendu, les principales indications d’un traitement anticoagulant sont tous les types de thromboses, au niveau des jambes par exemple, et l’embolie pulmonaire.

 

Quelles sont les indications spécifiques des AOD ?

 

Contrairement aux autres anticoagulants, les AOD possèdent l’autorisation de mise sur le marché pour des indications limitées. Les trois molécules sont indiquées pour la prévention des thromboses après pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou ainsi que la prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie pulmonaire en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire associée au moins à un facteur de risque. Seul le rivaroxaban possède une indication supplémentaire, celle du traitement des thromboses veineuses et de la prévention de leur récidive.

 

Qu’est-ce qu’une cardiopathie emboligène ?

 

Le cœur est une pompe dont le rôle est de distribuer le sang dans l’organisme. Il est constitué d’un muscle puissant, le myocarde. En se contractant, ce dernier va éjecter le sang riche en oxygène du poumon vers les organes, et va ramener le sang pauvre en oxygène des organes jusqu’aux poumons. Toute pathologie empêchant ce muscle de fonctionner correctement aura pour conséquence de ne plus éjecter la totalité du sang présent dans les cavités. Ce sang stagnant va coaguler et former un thrombus, qui pourra se détacher et être éjecté par la suite dans la circulation sanguine. C’est ce que l’on appelle un embol, dont l’origine est cardiaque, d’où le terme de cardiopathie emboligène. Le diamètre des artères rétrécissant en s’éloignant du cœur, l’embol va finir par se coincer dans un vaisseau plus petit que lui et empêcher le sang de passer. Dans le cerveau, on appelle cela un accident vasculaire cérébral (AVC). Parmi ces cardiopathies emboligènes, on trouve par exemple : la fibrillation auriculaire, l’infarctus du myocarde ou les valvulopathies.

 

Qu’est-ce que la fibrillation auriculaire ?

 

Pour se contracter, le cœur possède un système électrique autonome composé de plusieurs faisceaux de nerfs. Lorsque ce système se dérègle, certaines parties du cœur vont se contracter anormalement. On est alors en présence d’un trouble du rythme cardiaque. La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fréquent dans la population. Le patient ressent le plus souvent des palpitations, comme si le cœur s’emballait. Pour faire le diagnostic, le médecin va réaliser, entre autre, un électrocardiogramme. Avant de traiter la fibrillation elle même, le cardiologue va évaluer le risque de formation de caillots dans le cœur par un score appelé « CHA2DS2-VASc ». Si ce score est supérieur ou égal à 1, un traitement par anticoagulant devra être initié.

 

Qu’est-ce qu’une valvulopathie ?

 

Le cœur est divisé en deux parties, le cœur droit et le cœur gauche. Chaque partie est divisée elle-même en deux cavités, une oreillette et un ventricule. Au niveau de l’orifice de sortie de chaque cavité, se trouve une valve qui s’ouvre et se ferme au gré des contractions cardiaques. Prenons l’exemple du cœur gauche. Quand le sang passe de l’oreillette au ventricule, la valve de l’oreillette s’ouvre, mais celle du ventricule se ferme pour empêcher le sang de partir dans l’aorte. Lorsque le ventricule est rempli, la valve du ventricule s’ouvre mais celle de l’oreillette se ferme pour que l’éjection du sang ne se fasse que vers l’aorte. Pour diverses raisons, une valve peut être défectueuse. Soit elle ne s’ouvre pas bien, soit au contraire elle ne se ferme pas bien. Le sang n’est plus correctement expulsé et le cœur souffre. Il faut alors remplacer la valve par une prothèse, le plus souvent mécanique pour éviter de graves complications. Son inconvénient majeur réside dans la nécessité d’instaurer un traitement anticoagulant pour éviter que cette valve, considérée alors comme un corps étranger, ne thrombose.

 

Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse ?

 

Appelée également phlébite, elle consiste en la formation d’un caillot de sang dans une veine, bloquant ainsi le retour du sang vers le cœur. La localisation préférentielle des phlébites est le membre inférieur. En effet, comme la pression dans les veines est beaucoup moins forte que dans les artères, le sang, soumis à l’attraction terrestre, va avoir plus de mal à remonter des jambes vers le cœur. Contrairement aux artères, les veines n’ont pas la capacité de se contracter. Ce sont les muscles dans lesquels elles passent qui, en se contractant, vont aider le sang à remonter. Si le sang stagne trop longtemps dans les veines lors d’un alitement ou d’un voyage en avion, il va coaguler et former un caillot à l’origine d’une douleur dans le mollet. C’est pourquoi, il est recommandé de mettre des chaussettes de contention pendant un long trajet aérien où l’on ne bouge presque pas, afin de favoriser le retour veineux et éviter la stase sanguine.

 

Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire ?

 

L’embolie pulmonaire est la complication redoutée d’une thrombose veineuse profonde. Une fois formé, le caillot est censé rester en place dans la veine. Cependant, si après une mobilisation, le caillot se détache ou s’effrite, il va remonter le réseau veineux jusqu’à la veine cave inférieure, passer dans le cœur droit et se bloquer dans le réseau capillaire artériel du poumon. A ce niveau, les échanges gazeux entre les alvéoles pulmonaires et le sang s’altèreront, empêchant les globules rouges de se charger correctement en oxygène. Les signes cliniques pourront aller de la simple douleur thoracique à l’arrêt cardiorespiratoire en cas d’embolie pulmonaire massive. Cette symptomatologie non spécifique rend difficile la pose du diagnostic, qui se fera par un scanner et un dosage sanguin des D-Dimères. Un traitement par anticoagulants en curatif devra être mis en place en urgence.

 

Qu’est-ce que la thrombophilie ?

 

La thrombophilie est un terme générique utilisé pour désigner des pathologies caractérisées par l’apparition spontanée de thromboses. Si pour certaines maladies, comme les cancers ou le syndrome des anticorps antiphospolipides, ces manifestations thrombotiques sont secondaires, pour d’autres elles constituent le signe principal. On appelle ces maladies des thrombophilies héréditaires. Des mutations vont toucher des gènes codant pour les facteurs de la coagulation ou les protéines régulatrices de la coagulation. Ces mutations auront pour conséquence de modifier ou de bloquer leur fabrication exposant le patient à un risque thrombotique important. La population touchée par les thrombophilies génétiques est à prédominance féminine, avec un âge relativement jeune. A titre d’exemple, on trouve : le déficit en protéine C, le déficit en protéine S, la mutation du facteur V Leiden, ou la mutation du gène de la prothrombine. Pour éviter la survenue de thromboses dans certaines de ces affections, un traitement anticoagulant pourra être mis en place.

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