Anticoagulants : éviter la thrombose sans trop de risque hémorragique
Publié le 29.09.2018
Anticoagulants : éviter la thrombose sans trop de risque hémorragique

Les nouveaux anticoagulants (AOD = anticoagulants oraux directs) ne sont pas plus à risque d’hémorragies que les anti-vitamine K mais ils sont beaucoup plus faciles à manier. Comme tous les anticoagulants, ils exposent à un risque de saignement. Ils sont le reflet d'un compromis efficacité/tolérance validé dans des études rigoureuses.

 

Par le Dr Damien Amouyel

Anticoagulants : Quand les éviter ?

Quelles sont les situations qui contre-indiquent les héparines ?

Quelles sont les situations qui contre-indiquent les AVK ?

Quelles sont les situations qui contre-indiquent les AOD?

Quelles sont les situations où les AOD doivent être utilisés avec précaution ?

Une grossesse est-elle envisageable sous AVK ?

Une grossesse est-elle envisageable sous AOD ?

 

 

Quelles sont les situations qui contre-indiquent les héparines ?

 

Contre indication commune à tous les médicaments, l’allergie à la molécule, ici l’héparine, doit être strictement respectée. Il en est de même pour les antécédents de thrombopénie induite à l’héparine, synonyme de toxicité du médicament vis-à-vis des plaquettes.

Ensuite, cela tombe sous le sens, le traitement par héparine est contre indiqué chez des patients présentant des lésions qui saignent ou susceptibles de saigner comme des ulcères. De même, on évitera toute péridurale ou rachianesthésie sous traitement héparinique curatif. L’insuffisance rénale qu’elle soit sévère ou modérée contre indiquera l’utilisation d’Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) en lui préférant la prescription d’Héparine Non Fractionnée (HNF). Enfin, chez les personnes âgées de plus de 65 ans, les HBPM seront utilisées avec précaution à cause d’interactions médicamenteuses pouvant augmenter le risque hémorragique ou provoquer une hyperkaliémie.

 

Quelles sont les situations qui contre-indiquent les AVK ?

 

Premièrement, l’allergie à ce médicament contre-indique bien entendu son utilisation. Deuxièmement, lorsque le foie ne fonctionne mal ou pas du tout, on parle d’insuffisance hépatique sévère. L’utilisation des AVK dans cette situation est dangereuse car la vitamine K n’étant plus fabriquée par le foie de façon optimale, les facteurs de la coagulation vitamine K dépendants sont déjà diminués. Rajouter des AVK contribuerait à diminuer encore plus ces facteurs, donc à augmenter le risque hémorragique. Troisièmement, certains médicaments peuvent augmenter l’action des AVK s’ils sont pris en même temps : l’aspirine, certains anti-inflammatoires, le miconazole et le millepertuis. Il faut absolument s’en méfier. Dernièrement, la grossesse et l’allaitement sont des situations où les AVK sont proscrits (cf. question grossesse).

 

Quelles sont les situations qui contre-indiquent les AOD?

 

Tout comme les AVK, l’allergie aux AOD est une contre-indication majeure, de même que l’existence ou le risque élevé d’un saignement lié à une situation  clinique  préexistante.

Ensuite, on retrouve les associations avec d’autres médicaments. Même si ces dernières sont moins nombreuses qu’avec les AVK, elles peuvent cependant être synonymes de risque hémorragique. C’est le cas avec l’aspirine, certains anti-inflammatoires, le millepertuis et tous les autres médicaments anticoagulants.

 

Quelles sont les situations où les AOD doivent être utilisés avec précaution ?

 

La première concerne les patients atteints d’insuffisance rénale et/ou hépatique. Pour bien comprendre, il faut savoir que chaque médicament est éliminé de l’organisme par différents moyens. Le rein et le foie sont les deux organes qui vont épurer les AOD du sang. Si ces deux organes ne fonctionnent plus correctement, la quantité de médicament dans le sang va augmenter et atteindre le seuil dangereux du surdosage. Le médecin fera les ajustements de posologie nécessaires en fonction de l’état du patient.

La seconde situation s’adresse à tous les patients âgés de plus de 75 ans et/ou pesant moins de 60 kg. En effet, ces personnes sont plus fragiles et donc davantage sujets aux accidents hémorragiques.

 

Une grossesse est-elle envisageable sous AVK ?

 

Sous AVK, la grossesse est déconseillée voire contre-indiquée. Notamment en raison d’un risque d’hémorragie à l’accouchement plus élevé que la normale. De surcroit, il existe un risque non négligeable de malformation chez le fœtus, voire de fausse couche. Si le maintien de l’anticoagulation est indispensable, la patiente sera préférentiellement mise sous héparine plutôt que sous AVK.  Dans tous les cas, une surveillance accrue du fœtus ainsi qu’un diagnostic prénatal seront effectués. Concernant l’allaitement, le passage du médicament dans le lait maternel contre indique son utilisation pendant cette période. Et si le traitement par AVK ne peut être suspendu, alors l’allaitement sera interdit.

 

Une grossesse est-elle envisageable sous AOD ?

 

Le peu de données disponibles sur ce sujet rend difficile la réponse à cette question. Quelques expérimentations animales semblent montrer une toxicité du médicament sur le fœtus, mais aucune étude scientifique n’a, à ce jour, été faite chez l’homme. Dans des situations d’incertitudes comme celles-ci, le principe de précaution s’applique. Il consiste en la non-utilisation de ces molécules, chez la femme enceinte.

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