Aujourd’hui débutent les négociations entre l'Assurance maladie, les syndicats de médecins et les mutuelles pour parvenir à limiter les dépassements d'honoraires. La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a posé un ultimatum : faute d’accord d’ici l’automne, elle fixera les règles par la loi en prévoyant des sanctions en cas de dépassement abusif. « La garantie donnée à chacun qu'il pourra se soigner sans que l'argent soit un obstacle est aujourd'hui menacée. Et cela, je ne l’accepte pas », confiait-elle le 12 juillet dernier dans un entretien au Nouvel Observateur. Le géographe Emmanuel Vigneron, professeur d’aménagement sanitaire à l’Université de Montpellier et auteur en 2011 des Inégalités de santé dans les territoires français chez Elsevier Masson confirme : « les inégalités de santé grandissantes sont une menace pour notre système de santé mais également pour le pacte républicain. Régler la question des dépassements d’honoraires et du secteur 2, qui autorise depuis 1980 le médecin à fixer librement son tarif, est donc crucial. Mais cela ne saurait suffire », avertit le spécialiste.
Entretien avec Emmanuel Vigneron, géographe et professeur d’aménagement sanitaire à l’Université de Montpellier.
pourquoidocteur : Marisol Touraine a fait de l’encadrement des dépassements d’honoraires un objectif prioritaire de son ministère. Est-ce vraiment un chantier urgent pour notre système de santé ?
Emmanuel Vigneron : Oui et non, les dépassements d’honoraires sont une des questions prioritaires mais notre système de santé est une énorme machine qui nécessite des réglages en plusieurs points. Les urgences sont débordées, l’organisation de la santé mentale qui date des années 60 est plus qu’obsolète, la prévention n’est pas enseignée dès l’école… Il y a beaucoup de chantiers à mener. Et rapidement car les inégalités de santé ne cessent de se creuser.
« On a aux confins des agglomérations des angles morts du système de santé »
Quelles sont les inégalités de santé les plus flagrantes, celles liées au niveau social ou au lieu d’habitation ?
Emmanuel Vigneron : On s’est trop longtemps focalisé sur les inégalités sociales en niant les inégalités territoriales. Or, elles se recoupent de plus en plus. Prenons le secteur 2, il y a des zones entières en France où l’on ne trouve pas de spécialistes au tarif sécurité sociale. Il y a eu deux tournants démographiques : la métropolisation des années 80 et l’explosion différentielle des prix du foncier début 2000 qui a rendu certaines zones inaccessibles à la majorité, typiquement Paris intra-muros. On a donc aux confins des agglomérations et aux marges des départements, des angles morts du système de santé dans lesquels vivent des populations isolées qui n’ont pas d’accès ni géographique ni économique aux soins. Les deux inégalités se cumulent.
Comment peut-on lutter contre cette double peine ?
Emmanuel Vigneron : Les inégalités sociales sont un vrai sujet mais les attaquer par une réforme profonde de la société me paraît utopique… souhaitable mais parfaitement révolutionnaire. Alors que les inégalités territoriales sont plus faciles à résorber pour la puissance publique.
« Il faut inscrire dans la loi la discrimination territoriale »
On parle pourtant depuis des années des déserts médicaux que les pouvoirs publics ne parviennent pas à combler…
Emmanuel Vigneron : C’est vrai, les déserts médicaux continuent de s’étendre dans les banlieues comme dans les zones rurales. Les aides financières n’ont rien donné, il faut changer de levier d’action. D’abord en s’appuyant sur le droit. Il a fallu inscrire les discriminations sur l’origine ethnique ou le sexe dans la loi pour commencer à y remédier, il faut faire de même avec la discrimination territoriale. Cela permettrait d’inscrire dans la loi des normes opposables qui n’existent pas pour la santé. François Hollande s’engage à ce qu’il n’y ait pas un Français à plus de 30 minutes d’un service d’urgence. Très bien, allons-y ! Il y a actuellement 6 millions de personnes dans cette situation soit 10% de la population. C’est à la fois non négligeable et en même temps pas si énorme que l’on ne puisse pas s’y attaquer. La loi peut également prévoir des exceptions territoriales, une trentaine d’endroits isolés ou défavorisés pour lesquels la solidarité nationale jouerait encore plus. La santé est le ciment du pacte républicain. Recréer un système de santé généreux et solidaire est un moyen puissant de lutte contre la montée de l’extrême droite.
L’Ordre des médecins propose d’obliger les jeunes médecins à rester exercer 2 ans dans leur région de formation pour combler les déserts médicaux. Est-ce souhaitable ?
Emmanuel Vigneron : Une telle proposition était impensable il y a encore 2 ans, c’est le signe que l’Ordre des Médecins a pris la mesure de la situation. Mais évidemment les mentalités sont dures à changer pour une profession qui s’est construite sur la liberté d’installation pleine et entière. La colère des jeunes médecins est compréhensible. On imagine déjà les dérogations des uns reprenant le cabinet de papa ou maman dans la grande ville et les autres moins chanceux obligés d’aller combler les déserts médicaux. Les étudiants en médecine d’aujourd’hui sont très majoritairement des citadins, issus des classes intellectuelles. On ne peut pas les obliger à tout quitter à la fin de leurs études déjà longues pour aller s’installer là où le système a besoin d’eux.
« Pourquoi ne pas créer un corps de médecins fonctionnaires pour les déserts médicaux ? »
Mais c'est le cas avec les jeunes profs. Ne peut-on pas l'imaginer pour les jeunes médecins ?
Emmanuel Vigneron : Effectivement, ce serait même une solution. Dans les années 70, on a créé le concours des IPES pour avoir des profs dans les petits collèges de province où les agrégés ne voulaient pas aller. Ce système de concours complémentaire est parfaitement transposable en 1e année de médecine où il y a tellement de reçus-collés avec 13 de moyenne. Pourquoi ne pas créer un corps de médecins fonctionnaires dont les postes seraient fléchés vers les déserts médicaux ?
Entretien réalisé par Afsané Sabouhi
