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Douleur musculaire : le contexte guide l’exploration de la myalgie

Douleur musculaire : le contexte guide l’exploration de la myalgie

Les douleurs musculaires (« myalgies ») sont le plus souvent en rapport avec une activité musculaire excessive quand elles surviennent après celui-ci. Si elles surviennent au cours de l’effort, ou sans aucun effort, elles peuvent être le témoin d’une maladie du muscle ou liée à un virus, à la prise d’un médicament ou à une maladie plus complexe.

Douleur musculaire : le contexte guide l’exploration de la myalgie
©123RF-Andriy Popov
Publié le 27.05.2019
Mots-clés :

Douleur musculaire : CONSULTATION

Quand faut-il consulter ?

Une douleur aiguë, évoluant depuis moins de 15 jours, constitue un problème diagnostique et thérapeutique urgent. Une douleur subaiguë ou chronique laisse le temps à des investigations.
Le caractère récent (moins d’un mois d’évolution) ou « inflammatoire » des douleurs (douleurs survenant la nuit ou le matin), l’altération de l’état général, la fièvre, la prise récente de médicaments ou l’exposition à un toxique, sont autant d’arguments en faveur d’une maladie du muscle ou d’une maladie générale ayant un retentissement sur le muscle.

Comment faire le diagnostic des myalgies ?

Une myalgie est une douleur d’horaire souvent mécanique, parfois inflammatoire, majorée par la pression et certains mouvements d’étirement ou de contre résistance, soulagée par l’immobilisation et les anti inflammatoires.
L’interrogatoire du médecin cherchera les antécédents du malade et de sa famille et précisera les conditions de survenue de la douleur, ses caractéristiques particulières, les signes associés et son évolution.
L’examen réalisé par le médecin précisera le siège de la douleur, son intensité, son déclenchement à la pression et son association éventuelle à un déficit musculaire (siège, degré), à une amyotrophie ou hypertrophie musculaire, une décontraction lente et difficile d'un muscle à la suite d'une contraction volontaire (ou « myotonie »), à une contracture …
Une douleur musculaire est majorée par la pression des muscles et par certains mouvements d’étirement ou de contre-résistance à la contraction du muscle et elle est soulagée au moins partiellement par l’immobilisation.
En fonction de l’interrogatoire et de l’examen, le médecin pourra demander des examen sanguins : le dosage de la créatine kinase (CPK), qui est l’enzyme la plus sensible et la plus spécifique en matière de maladie musculaire. Les autres enzymes (LDH, aldolases, transaminases) ont moins d’intérêt. Cependant, la CPK peut être normale au cours d’une pathologie musculaire et peut s’élever de manière physiologique, en dehors de toute atteinte musculaire (âge, activité physique, race noire, affections neuropsychiatriques).
La « myoglobinémie », dont le taux est augmenté de manière parallèle à celui des CPK, serait plus sensible. Une augmentation importante s’accompagne d’une « myoglobinurie » (passage de myoglobine dans les urines qui deviennent brun-rouge). La myoglobinémie et la myoglobinurie traduisent une destruction de cellules musculaires ou « rhabdomyolyse ».
L’électromyogramme (ou EMG)  permet la détection d’une atteinte myogène, neurogène ou mixte.
La diminution des durées des potentiels d’unité motrice est le paramètre qui a le meilleur rapport sensibilité/spécificité pour les myopathies en EMG conventionnel. Cependant des altérations du même type peuvent apparaître dans les atteintes des fibres motrices terminales et de la jonction neuromusculaire. Les fibrillations et ondes positives, les potentiels polyphasiques et les décharges myotoniques ou répétitives complexes ne sont pas spécifiques de l’atteinte musculaire et peuvent être observées au cours des neuropathies.
La biopsie musculaire doit être guidée par l’examen clinique et l’EMG, et surtout l’IRM musculaire. Une biopsie non orientée est négative dans 10 à 25 % des cas. Elle peut montrer une atrophie, des signes de dégénérescence ou de régénération musculaire, ou des signes plus spécifiques (accumulation de glycogène, « ragged red fiber », granulome non caséeux, dépôts amyloïdes). Du tissu sera congelé en vue d’une étude histoenzymologique, immunohistochimique et en microscopie électronique.
L’IRM musculaire étudie un grand volume musculaire permettant de détecter des anomalies avant l’apparition du déficit musculaire, oriente la biopsie, apporte des critères distinctifs entre certaines myosites et aide au suivi évolutif.
Elle montre trois types d’éléments : l’atrophie, l’infiltration graisseuse et l’inflammation. Lorsque la maladie est active cliniquement, l’IRM est plus sensible que la biopsie dans la détection des zones pathologiques. Ceci souligne l’intérêt de l’orientation des biopsies sur les zones inflammatoires détectées à l’IRM. La combinaison de l’IRM et de la biopsie offre une efficacité maximale.

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