Les pilotes d’avion l’appellent la théorie de « l’alignement des trous de gruyère ». Tant que les cavités du fromage sont décalées, il y a toujours une maille du filet de sécurité pour rattraper l’erreur. Mais dès que les trous sont placés en enfilade, c’est le drame. Pour éviter d’en arriver au drame, l’aéronautique s’appuie sur une véritable culture de la gestion des risques. Les erreurs, les évènements qui auraient pu mal tourner et les presque accidents, sont déclarés et analysés pour éviter qu’ils ne se reproduisent.

Cette conception s’installe dans les hôpitaux. C’est ce que révèle une étude menée début 2010 au CHU de Lyon et publiée aujourd’hui par le Bulletin épidémiologique hebdomadaire. Plus de 400 professionnels de santé des différents services ont été interrogés début 2010 sur les freins qui expliquaient le faible signalement des événements indésirables liés au soin dans le logiciel de l’hôpital.
Contrairement à ce qui avait été retrouvé dans de précédentes études, la crainte de la sanction était le dernier des freins cités par les professionnels. Pour les auteurs, c’est le signe que le message passe bien. Ces démarches de gestion des risques ont pour but d’éviter la récidive d’un dysfonctionnement plutôt que d’en rechercher le responsable.

Ecoutez le Dr Thomas Bénet, épidémiologiste du service Hygiène, épidémiologie et prévention de l’hôpital Edouard Herriot à Lyon : « La culture de sécurité est de plus en plus ancrée, y compris chez les médecins. Les soignants adoptent la transparence. »

Depuis cette étude, le CHU de Lyon a modifié son système de déclaration des événements indésirables de façon à ce qu’il soit accessible depuis tous les ordinateurs de l’hôpital. « Et pour lever le frein de la méconnaissance, une formation a été proposée à tous les soignants pour qu’ils s’approprient cet outil », précise Thomas Bénet.

Signaler les évènements anodins prévient les gros pépins

Mais comme le grand public, le corps médical a tendance à se préoccuper davantage des évènements indésirables graves, c’est-à-dire ceux qui entraînent une invalidité, une incapacité, une prolongation de l’hospitalisation, une mise en jeu du pronostic vital ou un décès.
Selon l’enquête nationale sur les évènements indésirables liés aux soins (Eneis) menée en 2004 et 2009, il survient entre 275 000 et 395 000 événements indésirables graves, soit 1 tous les 5 jours en moyenne dans un service de 30 lits. A priori, ce ne sont pas ces évènements graves qui échappent à la déclaration ni ceux pour lesquels il existe un système de vigilance spécifique comme l’hémovigilance, qui centralise tous les évènements survenus chez les donneurs ou receveurs de sang.
Ce sont plutôt les évènements « hors cadre » que personne ne sait trop comment déclarer, par exemple, un patient âgé qui trébuche dans le couloir au sol mouillé et se fracture le col du fémur ou encore les événements indésirables sans effets secondaires dommageables pour le patient que les professionnels de santé vont avoir tendance à ne pas déclarer. A tort.

Ecoutez le Dr Thomas Bénet, : « S’ils sont déclarés, les petits dysfonctionnements sans conséquences mais fréquents peuvent permettre d’anticiper les évènements graves. »

La difficulté pour le corps médical, c’est que ces petits événements anodins prennent du temps à déclarer et n’entrainent pas de réponse immédiate et individuelle car c’est plutôt leur répétition qui pose problème. Or le manque de retour d’informations après un signalement est l’un des freins évoqués par les soignants dans cette enquête lyonnaise.
« Il nous faut arriver à faire passer aux soignants l’idée que ces petits évènements ne sont pas forcément significatifs un à un, précise le Dr Bénet, mais que la répétition de leur signalement pourra servir d’alerte et que la réponse viendra à ce moment-là. C’est ça, apprendre la culture de sécurité. »