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Maladies du coeur, diabète...

Tiers payant : qui sont les nouveaux bénéficiaires

Le tiers payant est étendu aux femmes enceintes et aux personnes en ALD depuis le 1er juillet. « Un progrès social majeur » pour 15 millions de bénéficiaires, selon la ministre.

Tiers payant : qui sont les nouveaux bénéficiaires Baleydier/SIPA

  • Publié 01.07.2016 à 16h36
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Le tiers payant poursuit son déploiement. Depuis ce vendredi 1er juillet, les professionnels de santé pourront proposer la dispense d’avance de frais aux femmes enceintes et aux personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD) « grâce à un dispositif modernisé et simplifié », soutient le gouvernement dans un communiqué.

Prévue par la loi Santé de Marisol Touraine, la généralisation du tiers payant porte à 15 millions le nombre de Français qui peuvent désormais en bénéficier. En moyenne, une femme enceinte avance 640 euros au cours de sa grossesse et un diabétique en ALD 1 100 euros par an. Mais cette patientèle va bien au-delà de ces malades. La liste (1) de ces affections dont l'Assurance maladie rembourse à 100 % (sur la base des tarifs de la Sécurité sociale) les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires est longue.

En 2014, près de 10 millions de personnes bénéficient du dispositif : 96 % au titre d’une affection sur liste, 7 % au titre d’une affection hors liste grave caractérisée et 1 % au titre d’une polypathologie invalidante. C'est 16,4 % de la population du régime général de l’Assurance Maladie.

3,3 millions de malades du cœur en ALD 

Dans un récent "Points de repère" (juin 2016), l'Assurance maladie précise que quatre affections correspondent à 78 % des personnes qui bénéficient du dispositif des ALD sur liste. En haut du classement figurent les maladies cardio-neurovasculaires (3,3 millions de personnes, 35 % des affections sur liste), suivies du diabète (2,4 millions, 25 %), des tumeurs malignes (2 millions, 21 %), et des affections psychiatriques (1,2 million, 13 %).

Et environ 1,3 million de personnes ont bénéficié de l’ouverture d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection sur liste rien que pour 2014, dont 360 000 pour maladie cardio-neurovasculaire, 290 000 pour tumeur maligne, 210 000 pour diabète, et 130 000 pour affection psychiatrique.

 

Les effectifs d'ALD en constante augmentation 

Par ailleurs, la croissance des effectifs en ALD ne cesse d'augmenter. Elle est estimée à +4,9 % par an entre 2005 et 2012, puis +2,7 % par an entre 2012 et 2014. Cette croissance résulte d’effets multiples, d'après la CNAM : « évolutions réglementaires, croissance et vieillissement de la population, augmentation de l’incidence de certaines pathologies et de l’espérance de vie des patients atteints, recours au dispositif et guérison plus fréquents pour certaines pathologies ».

La Caisse souligne toutefois que ces effets sont variables « selon les pathologies, les territoires, le recours à la CMU et dans le temps ». Mais au final, la facture reste salée. Les dépenses des personnes en ALD représentent aujourd'hui une part prépondérante des dépenses de santé remboursées : 90 milliards d'euros en 2011, selon le Trésor public. Cette somme constitue les deux tiers des remboursements totaux de l'Assurance maladie, et l'essentiel de la croissance des dépenses de santé, concluait-il.

(1) La liste des affections de longue durée 

  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
  • Bilharziose compliquée
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH)
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
  • Maladie coronaire
  • Insuffisance respiratoire chronique grave
  • Maladie d'Alzheimer et autres démences
  • Maladie de Parkinson
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
  • Mucoviscidose
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
  • Paraplégie
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Affections psychiatriques de longue durée
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
  • Sclérose en plaques3
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne
  • Spondylarthrite grave
  • Suites de transplantation d'organe
  • Tuberculose active, lèpre
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

 

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