Quand faut-il évoquer une artérite des membres inférieurs ?
Un dépistage précoce de l’artérite des membres inférieurs par le médecin traitant est important en cas de facteurs de risques cardiovasculaires.
Lorsqu’il n’y a aucun signe, l’artérite est souvent découverte lors du bilan général qui est réalisé à l’occasion de la prise en charge d’une atteinte artérielle touchant un autre territoire : infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral ischémique.
Des troubles de l’érection peuvent apparaître chez l’homme avant que l’artérite des membres inférieurs ne se manifeste, en particulier si l’aorte abdominale est obstruée là où elle se divise en deux artères iliaques (syndrome de Leriche).
L’artérite peut également être découverte lors d’une complication aiguë due à l’obstruction brutale de l’artère par un caillot de sang (« thrombose »), ce qui engendre une « ischémie aigüe » des muscles de la jambe : il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale.
Le plus souvent, la maladie se manifeste d’abord par une douleur dans la jambe, ressemblant à une crampe musculaire, survenant à la marche, s’accentuant peu à peu et obligeant la personne à s’arrêter.
Comment diagnostiquer une artérite des membres inférieurs ?
Le diagnostic d’artérite des membres inférieurs est évoqué devant une douleur dans la jambe, ressemblant à une crampe musculaire, qui survient à la marche (parfois pendant la montée des escaliers), qui s’accentue peu à peu et qui oblige la personne à s’arrêter au bout d’une certaine distance, distance quiest fixe pour un même malade (« périmètre de marche »).
Cette claudication douloureuse doit être différenciée d’une claudication neurologique en rapport avec un rétrécissement du canal vertébral lombaire (« canal lombaire étroit ») qui comprime une ou plusieurs racines nerveuses. Il y a alors des douleurs de type radiculaires avec une modification de la sensibilité et des réflexes, mais sans modification des pouls.
La douleur peut survenir pour une distance plus réduite de marche sur un terrain accidenté, en cas d’exposition au froid ou au vent, ainsi qu’après le repas (« période postprandiale »). Les douleurs varient également en fonction de la sévérité de la maladie : plus le stade est avancé, plus la distance est courte.
Des formes non douloureuses d’artérite des membres inférieurs sont plus fréquentes chez les personnes souffrant d’un diabète. En effet, les diabétiques peuvent souffrir également d’une atteinte des nerfs (« neuropathie sensitive ») qui atténue les sensations douloureuses.
Des troubles chroniques liés à la mauvaise vascularisation se manifestent parfois au niveau des pieds avec une modification de la peau, qui devient sèche, pâle et perd ses poils, avec une tendance des ongles à devenir cassants et une diminution de la température de la peau, par rapport au pied non malade.
À un stade plus sévère, la maladie peut aussi causer un retard de cicatrisation d’éventuelles petites plaies et l’apparition d’ulcères profonds et « creusants », généralement au niveau du pied.
Le premier examen à réaliser par le médecin est la palpation des différents pouls aux quatre membres (battement de l'artère ressenti par la pulpe de l'index et du majeur aux endroits où l’artère est juste sous la peau), notamment aux deux membres inférieurs : pouls fémoraux, poplités, pédieux et tibiaux postérieurs. L’auscultation des artères peut permettre de retrouver un souffle artériel.
L'absence d'un pouls peut traduire une artérite mais l'examen qui en fera le diagnostic est l’échodoppler (examen qui utilise les ultrasons pour analyser le flux sanguin dans le vaisseau, mais aussi l’état de la paroi et l’importance du rétrécissement de ce vaisseau). Cet examen simple et indolore, associé à un brassard de prise de tension artérielle, permet de calculer « l’index de pression systolique » (ou IPS) qui est le rapport entre la pression systolique aux membres inférieurs et la pression systolique aux membres supérieurs. Normalement la pression artérielle systolique est égale aux membres inférieurs et aux membres supérieurs : on dit que l’IPS est égal à 1. Les artères rétrécies (« sténosées ») sont associées à une baisse de la pression artérielle systolique dans les artères du pied et celle-ci est donc plus faible que celle retrouvée aux membres supérieurs : une IPS inférieure à 0,9 témoigne de la présence d’une artérite des membres inférieurs.
En cas de maladie invalidante des examens complémentaires sont nécessaires pour préciser le siège et l’étendue des lésions artérielles. « L’angioscanner » (scanner des artères) et l’IRM sont des examens peu invasifs sauf en cas d’insuffisance rénale associée. Dans certains cas une « artériographie » (radiographie en parallèle à une injection de produits de contraste dans l’artère) est nécessaire.
Lorsque qu’une artérite des membres inférieurs est diagnostiquée, il faut réaliser un bilan général de la maladie athéromateuse artérielle avec prise de la pression artérielle et recherche d'antécédents personnels (tabagisme, maladie artérielle) et familiaux (maladie artérielle). Un dosage biologique est demandé pour dépister les autres facteurs de risque (dosage du cholestérol et des triglycérides, dosage de la glycémie). Le médecin recherche également des signes cliniques d’un accident cérébrovasculaire (perte de vision, petite aphasie ou paralysie dans la main) ou coronarien (infarctus du myocarde, douleurs dans la poitrine) qui serait passé inaperçu.
Comment est classée une artérite des membres inférieurs ?
L’artérite des membres inférieurs peut être classée en 4 stades de gravité croissante : c’est la classification de Leriche et Fontaine.
• Stade I : au début de la maladie, il n’y a le plus souvent aucun signe ni douleur, mais plusieurs pouls ne sont plus palpés (et l’IPS est inférieur ou égal à 0,9).
• Stade II : il correspond à des douleurs à l'effort et c’est le périmètre de marche qui introduira une subdivision supplémentaire : « stade 2 faible » si le périmètre de marche est supérieur à 200 mètres et « stade 2 sévère » si le périmètre de marche est inférieur à 200 mètres.
• Stade 3 : il correspond à des douleurs permanentes (et non plus seulement à l’effort) et en particulier la nuit en position allongée : le malade se lève la nuit ou dort jambe pendante en dehors du lit pour améliorer la circulation et atténuer les douleurs. Il traduit une ischémie chronique.
• Stade 4 : il correspond à la présence d’ulcère chronique de la peau ou de gangrène et traduit une ischémie critique avec un risque d'amputation élevé.