Dans un an, la présidentielle : stop aux promesses, place aux preuves

Il faut partir d’un constat simple, presque dérangeant : la France n’a jamais autant parlé de santé, et pourtant elle ne l’a jamais aussi peu transformée. La crise du Covid aurait pu être un moment de bascule. Elle a tout révélé, à la fois la solidité d’un système capable de tenir sous tension et ses fragilités profondes : une organisation rigide, une coordination difficile, une dépendance industrielle préoccupante, une capacité de décision parfois lente.

Tout était là, visible, documenté, indiscutable. Et pourtant, une fois la crise passée, rien n’a réellement changé. Des moyens ont été ajoutés, des dispositifs ont été créés, des annonces ont été faites, mais le système, lui, n’a pas été réorganisé. C’est cela, le paradoxe français : on réforme beaucoup, mais on transforme peu. Depuis vingt ans, les réformes s’accumulent — hôpital, financement, agences, numérique, qualité, prévention — et chacune ajoute une couche sans jamais vraiment remplacer ni simplifier.

Le résultat est désormais tangible : un système devenu illisible, où il est de plus en plus difficile de répondre à une question pourtant essentielle, celle de la responsabilité. Quand un patient ne trouve pas de médecin, qui est responsable ? Quand un service d’urgence est saturé, qui décide ? Quand la qualité des soins est insuffisante, qui rend des comptes ? Dans la plupart des cas, la réponse est la même : personne clairement, et c’est précisément là que le système se bloque.

Sans responsabilité, aucune transformation n’est possible

Cette dilution de la responsabilité n’est pas un détail institutionnel, elle constitue le cœur du problème. Un système sans responsabilité claire ne peut pas s’améliorer durablement. On peut y injecter des moyens, ajouter des règles, multiplier les contrôles, mais sans responsable identifié il n’y a ni pilotage, ni correction, ni apprentissage. C’est pour cela que la question des preuves devient aujourd’hui centrale.

Le système français continue de fonctionner principalement à partir des moyens engagés — combien on dépense, combien on ouvre de postes, combien on crée de dispositifs — mais très peu à partir des résultats obtenus. Combien de patients accèdent réellement aux soins ? Quelle est la qualité mesurée des prises en charge ? Quels dispositifs fonctionnent réellement ? Ces questions restent secondaires alors qu’elles devraient structurer l’ensemble de la politique de santé.

Dans les systèmes les plus performants, la logique est inversée : on fixe des objectifs clairs, on mesure les résultats, et on ajuste en fonction de ce qui fonctionne réellement. En France, cette culture reste encore fragile. La qualité des soins repose trop souvent sur des indicateurs imparfaits, une déclaration insuffisante des événements indésirables et une transparence incomplète, comme le rappellent les analyses récentes de la Cour des comptes. Ce n’est pas un problème technique, c’est un problème de système, car produire des preuves suppose d’accepter d’être évalué, et être évalué suppose qu’il existe une responsabilité claire. On revient toujours au même point.

Le seul enjeu de la présidentielle : la méthode, pas les promesses

C’est pour cela qu'à l'occasion de la prochaine élection présidentielle le débat ne peut plus porter uniquement sur les programmes, il doit porter sur la méthode. Ce qu’il faut désormais exiger des candidats tient en trois engagements précis : d’abord, un pilotage stable dans le temps, car un système de santé ne se réforme pas en cinq ans mais nécessite une stratégie de dix ans tenue indépendamment des alternances. Ensuite, une clarification des responsabilités, afin que chaque niveau sache ce dont il est comptable et soit évalué sur des résultats mesurables. Enfin, une transformation de la culture du système, pour que la qualité cesse d’être une contrainte administrative et devienne un outil d’apprentissage collectif fondé sur la transparence et l’amélioration continue.

Ces trois conditions ne sont pas techniques, elles sont politiques, et c’est précisément pour cela qu’elles sont difficiles, parce qu’elles obligent à renoncer à une part du confort politique fait d’annonces rapides, d’effets immédiats et de promesses visibles. Mais sans ce renoncement, rien ne changera. La santé française ne manque ni de compétences, ni de moyens, ni de diagnostics ; elle manque d’une chose beaucoup plus rare, une capacité à produire des preuves et à s’y tenir dans la durée, et c’est là, désormais, que tout se joue.