« Il n’y a pas de formule magique pour faire baisser nos dépenses de santé », a confié récemment à Pourquoidocteur Benoît Hamon, candidat à la Primaire de la gauche (les 22 et 29 janvier 2017). Au lieu de faire porter la charge sur les malades, le candidat propose de lutter d’abord contre la fraude aux cotisations. Une mesure en vogue dans les débat politiques de la Présidentielle 2017. Et les chiffres qui suivent vont donner un peu du grain à moudre au différents challengers.
Au cours de l’année 2015, l’Assurance maladie a détecté et stoppé des fraudes et des activités fautives pour un montant de 231,5 millions d'euros, soit une augmentation de 18 % par rapport à 2014 (196,2 M€). Cette évolution est dans la continuité de la forte progression observée depuis 2006 (+9 % en moyenne annuelle). Résultat, en cinq ans, les pratiques frauduleuses sur la branche maladie se sont accrues de 46 %, selon le dernier bilan annuel de la Délégation Nationale de Lutte contre la Fraude (DNLF) publié récemment. D'après la DNLF, ces chiffres illustrent « l’investissement des organismes d’Assurance maladie dans la lutte contre la fraude ».
Plus en détails, on apprend que les deux tiers (en nombre) des fraudes aux prestations (en espèces) correspondent à des fraudes administratives liées aux arrêts de travail (indemnités journalières). Le montant de préjudice total est estimé à 12,4 M€ en 2015. Les principaux griefs reprochés sont : soit une falsification des avis d’arrêt de travail (modification des dates par surcharge), soit l’exercice d’une activité rémunérée non autorisée pendant l’arrêt de travail.
Un autre motif de fraude concerne la CMU C, l’aide complémentaire santé. Cela se traduit par de fausses déclarations de ressources, des falsifications et usages de faux.
Les arrêts de travail dans le viseur
Côté responsables, la DNLF a constaté une nette diminution du montant du préjudice total au titre des fraudes commises par les assurés (0,42 M€, contre 0,73 M€ en 2014). En pourcentage, les auteurs de fraudes sont dans moins de 8 % des cas des assurés. Celles commises par les professionnels de santé (42 %) et les établissements (50,24 %) représentent pour leur part plus de 92 % du montant total des fraudes relevées dans le secteur de la santé.
Et concernant ces professionnels justement, le plus gros contingent de fraudeurs se trouve chez les infirmiers (55 %), fournisseurs (23 %), pharmaciens (7 %), masseurs-kinésithérapeutes (5 %) et transporteurs sanitaires (4 %). Les médecins spécialistes, taxi, chirurgiens-dentistes, opticiens, laboratoires et médecins omnipraticiens représentent chacun 1 à 2 % des cas de fraude. « Cette répartition est globalement similaire aux données de 2014 », précise la Délégation.
Enfin, cette dernière note que les fraudes ont donné lieu en 2015 à 50 dépôts de plainte : 33 à l’encontre des professionnels de santé et 17 à l’encontre d’assurés. Un certain nombre d’actions (soit 120), ont été menées dans le cadre du dispositif des pénalités financières ayant conduit au prononcé de 84 pénalités pour un montant de 57 493 € à l’encontre des assurés, 22 pénalités pour un montant de 69 411 € à l’encontre des professionnels de santé.
