- Parler de crise des urgences conduit à chercher des solutions aux urgences.
- On doit passer d’une logique hospitalière à une logique de parcours.
- Ce n’est pas la médecine qui est en échec, c'est l’organisation dans laquelle elle s’exerce.
Il faut parfois quitter un système pour en comprendre les équilibres, et y revenir pour mesurer ce qui s’est réellement déplacé. Le parcours de Patrick Errard dit cela mieux que beaucoup de rapports. Ancien président du LEEM, familier des arbitrages économiques et des grandes orientations sanitaires, il choisit, à 65 ans, de reprendre des gardes aux urgences de l’Hôpital européen Georges-Pompidou. Il retrouve alors ce que le débat public ne parvient plus à saisir : la réalité nue du système, celle qui se joue dans le temps court, au contact direct des patients.
Les urgences, ce ne sont plus des accidents, des événements isolés
Ce qu’il observe ne relève ni du ressenti ni de la nostalgie. C’est un déplacement silencieux. Les urgences n’ont pas seulement changé de volume, elles ont changé de nature. "Le problème n’est pas aux urgences", dit-il. La phrase n’est pas provocatrice. Elle est clinique.
Car ce qui arrive aujourd’hui aux urgences n’a plus grand-chose à voir avec ce pour quoi elles ont été conçues. Ce ne sont plus seulement des accidents, des ruptures brutales, des événements isolés. Ce sont des trajectoires longues, des équilibres fragiles qui cèdent, des maladies qui s’installent et se compliquent. Une médecine de la complexité, où l’aigu n’est souvent que la dernière étape d’un processus plus ancien.
Des patients qui vieillissent et cumulent les pathologies
La transformation est d’abord démographique. Les patients vieillissent, cumulent les pathologies, vivent plus longtemps avec des traitements multiples. Mais elle est aussi sociale. L’isolement progresse, la continuité du suivi se fragilise, les repères s’effacent. À cela s’ajoute une pression croissante sur la santé mentale, notamment chez les plus jeunes, qui trouvent aux urgences une porte d’entrée faute d’alternative. Les urgences deviennent ainsi le point de convergence de situations que le reste du système ne parvient plus à absorber.
On a longtemps voulu voir dans cette saturation un problème de comportement. On a parlé de "mauvaises orientations", de "fausses urgences", comme si le dysfonctionnement venait d’un usage inapproprié. Cette lecture a un avantage : elle simplifie. Elle permet de déplacer la responsabilité. Mais elle ne résiste pas à l’expérience du terrain.
La plupart des patients qui arrivent aux urgences ont besoin d’être pris en charge. Ce qui manque, ce n’est pas la légitimité du recours. C’est la possibilité d’agir plus tôt.
Car entre le premier signe et l’arrivée à l’hôpital, il existe un espace où le système reste trop souvent défaillant. Un espace où la médecine de ville, malgré son engagement, n’a ni le temps ni les outils pour suivre des situations de plus en plus complexes. Un espace où la coordination demeure insuffisante, où le médico-social reste fragmenté, où les parcours se désagrègent.
Les urgences ne sont pas envahies, elles récupèrent
C’est en aval que ce déséquilibre devient le plus visible. Non pas tant par manque de lits que par inadéquation de leur nature. L’hôpital s’est transformé autour de l’hyperspécialisation, de la technicité, de la performance ciblée. Ce modèle excelle lorsqu’il s’agit de traiter une pathologie précise. Il se révèle beaucoup plus fragile face à des patients qui ne relèvent d’aucune spécialité unique.
Il manque aujourd’hui des espaces pour la complexité : médecine interne, gériatrie, psychiatrie. Des lieux capables d’accueillir des situations instables, évolutives, qui nécessitent du temps plus que des actes. Faute de ces espaces, les patients restent aux urgences, non par défaut de prise en charge, mais par défaut de destination.
Ce que révèle cette situation n’est pas une crise au sens habituel du terme. Une crise suppose un dérèglement ponctuel, réparable. Ici, c’est le modèle lui-même qui ne correspond plus entièrement à la réalité.
De la médecine de l'épisode à la médecine de parcours
Le système de santé français a été pensé pour une médecine de l’épisode. Il se trouve confronté à une médecine du parcours. Cette différence, longtemps marginale, est devenue centrale.
Elle explique pourquoi les réponses apportées jusqu’ici produisent si peu d’effet. On améliore l’organisation des urgences, on affine le tri, on ajoute des dispositifs. Mais rien de cela ne modifie ce qui se joue avant, ni ce qui manque après. Or c’est précisément là que se situe le problème.
Reconnaître ce décalage impose de changer de niveau d’analyse. Il ne s’agit plus de corriger un service, mais de repenser une architecture. De redonner une place structurante à la médecine de premier recours, d’organiser réellement la prise en charge du vieillissement, de reconstruire des capacités d’accueil adaptées à la complexité, d’articuler enfin les différents acteurs autour de parcours cohérents.
Ces orientations sont connues. Elles sont même, pour une large part, partagées. Ce qui manque n’est pas le diagnostic médical. C’est la traduction politique de ce diagnostic.
Car admettre que le problème n’est pas aux urgences, c’est reconnaître qu’il est ailleurs. Dans les choix d’organisation, dans les priorités budgétaires, dans la manière dont le système a été progressivement orienté., Et cela suppose des décisions qui ne relèvent plus de l’ajustement, mais de la transformation.
Une perte de cohérence globale
Le retour de Patrick Errard au terrain ne vaut pas comme symbole. Il vaut comme révélateur. Il met en lumière ce que les médecins perçoivent depuis longtemps : non pas un dysfonctionnement localisé, mais une perte de cohérence globale.
Les urgences tiennent. Elles tiennent même remarquablement bien. Mais elles tiennent un système qui, lui, ne tient plus complètement. Et c’est peut-être cela, au fond, le véritable enjeu : accepter que nous ne sommes pas face à une crise passagère, mais face à la fin silencieuse d’un modèle.
