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Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence
Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence
Publié le 04.01.2018
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Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence
© 123RF-Igor Mojzes

Les douleurs abdominales traduisent plutôt la souffrance d’un des organes situés à l’intérieur du ventre (cavité abdominale et petit bassin), mais peuvent aussi révéler d’autres maladies : cardiaques, vasculaires, thoraciques, rénales, gynécologiques, et même parfois métaboliques.

Mal au ventre : CONSULTATION

Quels sont les risques des douleurs abdominales ?

Certaines maladies font courir un risque vital, soit du fait d’une hémorragie (« choc hémorragique » en cas de perforation d’un ulcère ou de rupture de rate), soit d’un choc par baisse de pression artérielle massive en cas de dissection de l’artère aorte (« choc hémodynamique »), soit en cas de choc infectieux (« choc septique »).
Toute douleur post-traumatique, toute douleur sur un terrain particulier (immunodépression ou grossesse), toute douleur intense qui s’accompagne d’une altération de l’état général avec malaise, pouls filant et fièvre doit faire consulter en urgence.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Une douleur abdominale aiguë est grave dès qu'un seul des critères suivants est présent :
• Elle survient à la suite d’un traumatisme sur le ventre.
• Elle s’inscrit dans un contexte d’immunodépression ou de grossesse.
• Elle est brutale et d’emblée intense, puis elle dure de façon continue plus de trois heures (le temps d'une digestion).
• Elle s'accompagne de vomissements intenses, d’un ballonnement important, de contractures des muscles de la paroi abdominale (« ventre de bois ») avec parfois une contracture réflexe à la palpation (réaction de « défense »), de diarrhée profuse.
• Elle s'accompagne d’une altération rapide de l’état général : pouls faible voire filant, baisse ou chute de la pression artérielle, fièvre.
Dans tous ces cas, il faut consulter aux urgences très vite et le mieux est d’appeler le SAMU.
Dans les autres cas, il est possible de faire venir son médecin ou d’aller aux urgences en cas d’indisponibilité de celui-ci.

Comment faire le diagnostic des douleurs abdominales ?

Il est indispensable de raisonner en termes de fréquence des principales affections et de rechercher avant tout les signes pouvant mettre en jeu rapidement le pronostic vital (les urgences chirurgicales) : donc d’abord on élimine les urgences, puis on raisonne en fonction du contexte et de la localisation de la douleur dans le ventre.
Une multitude de signes est à prendre en compte et leur caractère est généralement relatif ce qui complique la tâche, mais on peut s’orienter avec certains tableaux qui sont plus caractéristiques ou en fonction de la localisation de la douleur si celle-ci est précise.
Les urgences chirurgicales sont fréquentes et ne souffrent pas l’erreur. S’il existe un choc, il s’agit le plus souvent de chocs hémorragiques (perforation d’organes, rupture d’anévrysme, infarctus mésentérique,…), avant les chocs hémodynamique  et septiques.

Quels diagnostics évoquer en fonction de l’âge ?

Il est possible de raisonner par argument de fréquence et en fonction de l’âge :
Chez un adulte de moins de 65 ans, la douleur abdominale aiguë est le plus souvent due à une maladie fonctionnelle du gros intestin ou à une gastroentérite, mais il faut éliminer en priorité une appendicite, une maladie de la vésicule biliaire et des voies biliaires, une crise de colique néphrétique, un iléus intestinal et une infection d’une diverticule colique (« diverticulite »).
Chez l’adulte de 65 ans et plus, la douleur abdominale aiguë est également le plus souvent liée à une gastroentérite et à des infections diverses, mais il faut éliminer en priorité une occlusion intestinale (sur une bride intra-abdominale en cas d’antécédent d’intervention chirurgicale), un ulcère gastroduodénal, un problème touchant le rein, des lithiases biliaires, une inflammation des diverticules (« diverticulite »), un infarctus mésentérique (en particulier en cas de disparition des « bruits hydro-aériques » à l’auscultation de l’intestin). L’habitude est de se méfier de la douleur chez le sujet âgé où la présentation est souvent « abâtardie » et il faut ne faut pas hésiter à « aller à la chirurgie » au moindre doute.
• A noter que chez l’enfant de plus de 2 ans, une douleur abdominale aiguë est plus souvent en rapport avec une infection ORL, telle qu’une pharyngite, ou une gastro-entérite dans le cadre d’un syndrome viral. Parfois, seule une fièvre d’origine virale est à l’origine d’une douleur abdominale aiguë de l’enfant. Mais cela peut aussi être une appendicite ou une infection urinaire.
Chez l’enfant comme chez l’adulte jeune, toute douleur abdominale basse continue doit faire inspecter les bourses afin d’exclure une torsion testiculaire dans une présentation atypique.

Que faut-il évoquer en priorité chez la femme ?

Chez la femme en dehors de la grossesse, il faut toujours évoquer en priorité une grossesse extra-utérine (GEU) : il faut toujours y penser chez une femme en âge de procréer, même si elle est sous contraception.
Le dosage de la bêta-hCG est quasiment systématique dans ce contexte, en particulier si les douleurs sont abdomino-pelviennes (80-90 %), si elles s’accompagnent de pertes de sang par le vagin (« métrorragies » (50 %)), de signes péritonéaux (défense ou contracture (15-45 %)) et de possibles signes de choc ou d’anémie aiguë en cas rupture de la trompe.
Le diagnostic est posé sur le dosage de la bêta-hCG associé à l’échographie en milieu gynécologique.
Une torsion d’annexe (torsion d’une trompe et d’un ovaire) peut être évoquée devant une douleur pelvienne brutale, intense, unilatérale, avec pas ou peu de fièvre. Le diagnostic est posé à l’échographie.
Une perforation spontanée de l’utérus peut aussi être évoquée en cas d’endométrite dont elle constitue une complication rare. Elle se présente comme un abdomen aigu avec pneumopéritoine (air dans le ventre à la palpation et à la radiographie), avec une contracture abdominale, un syndrome septique, une douleur pelvienne et des écoulements vaginaux.
En cas de fièvre ou de syndrome septique on évoquera une salpingite, une endométrite ou une nécrobiose aseptique de fibrome. Ces diagnostics sont à évoquer devant des douleurs prédominant en hypogastrique avec une irradiation variable et sans position antalgique, mais reproduite par les touchers pelviens. Elles peuvent s’accompagner de dysménorrhées ou de leucorrhées. La prise en charge gynécologique est impérative.
Chez la femme enceinte, l’examen gynécologique sera impératif pour éliminer une cause touchant le foie et liée à la grossesse et en particulier un HELP syndrome (hémolyse, cytolyse hépatique et plaquettes abaissée = pré-éclampsie), un hématome sous-capsulaire ou une stéatose aiguë gravidique.
Mais d’autres problèmes sont associés à la grossesse : des calculs (lithiases) de la vésicule biliaire, une cholécystite, une infection du rein (pyélonéphrite), une nécrobiose de fibrome utérin, une appendicite (qui peut remonter du fait de la déformation liée à la croissance de l’utérus), une occlusion intestinale et une torsion de trompe.

Quels diagnostics évoquer en fonction de la localisation de la douleur ?

En fonction de la localisation, il est possible d’évoquer certaines douleurs.
• Hypochondre droit : lithiase biliaire, cholécystite aiguë, angiocholite, ulcère gastroduodénal, pancréatite, hépatite, colique néphrétique, pyélonéphrite, pleurésie droite, pneumopathie de la base du poumon droit.
Epigastre : pancréatite aiguë, ulcère gastroduodénal, reflux gastro-œsophagien, gastrite, infarctus du myocarde, lithiase biliaire, cholécystite aiguë, angiocholite, torsion de l’épiploon.
Hypochondre gauche : pancréatite aiguë, colique néphrétique, ulcère gastroduodénal, problème à la rate, pyélonéphrite aiguë, pleurésie gauche, pneumopathie de la base du poumon gauche.
Flanc droit : colique néphrétique, infection urinaire, pyélonéphrite, infarctus rénal, problème à la colonne vertébrale, appendicite retrocécale, dissection aortique, problème gynécologique.
Région péri-ombilicale : occlusion intestinale, dissection aortique, adénite mésentérique, péritonite.
Flanc gauche : colique néphrétique, infection urinaire, pyélonéphrite, infarctus rénal, problème à la colonne vertébrale, dissection aortique, problème gynécologique.
Fosse iliaque droite : appendicite, colique néphrétique, iléite, diverticulite, maladie de Crohn, adénite mésentérique, pyélonéphrite, colon irritable, problème de la trompe de Fallope ou de l’ovaire droit (grossesse extra-utérine).
Hypogastre : distension de la vessie (« globe vésical »), problème utérin et annexiel (torsion d’une trompe, rupture d’un kyste de l’ovaire, infection tubaire), colique néphrétique.
Fosse iliaque gauche : sigmoïdite, colique néphrétique, colite, pyélonéphrite, colon irritable, problème de la trompe de Fallope ou de l’ovaire gauche (grossesse extra-utérine)

Quels diagnostics évoquer en fonction du type de la douleur abdominale ?

Une douleur biliaire (ou colique hépatique) siège dans l’épigastre ou l’hypochondre droit. Elle est forte, à type de torsion ou de crampe, avec une irradiations dans l’épaule ou l’omoplate droite, voire entre les deux omoplates (interscapulaire).
Il n’y a généralement pas de facteurs déclenchant mais elle est aggravée par l’inspiration et la toux (« colique apathique ») et il n’y a pas de position qui calme la douleur (position antalgique).
Peuvent s’y associer des vomissements, une agitation ou un ictère.
En cas de fièvre et de frissons, il faut penser à une angiocholite, mais une douleur biliaire peut correspondre à une lithiase biliaire, une cholécystite, une angiocholite, une tumeur vésiculaire, un parasite (douve du foie) ou une hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire).
Une douleur gastroduodénale siège généralement à l’épigastre et est à type de crampes, de brûlures ou de torsion. Il n’y a pas d’irradiation en cas d’ulcères gastroduodénaux ou de gastrite, mais il peut y avoir une irradiation ascendante en cas d’œsophagite au cours d’un reflux gastro-œsophagien (brûlure ascendante appelée « pyrosis ») avec perception d’un goût acide dans la bouche.
La douleur dure de quelques dizaines de minutes à quelques heures et est calmée par la prise d’aliments, d’antiacides ou de pansements gastriques. La périodicité est nette dans les ulcères gastroduodénaux et calquée sur les repas. L’examen retrouve une douleur provoquée épigastrique.
Les douleurs coliques siègent dans l’hypogastre, les fosses iliaques ou sont « en cadre » (sur l’ensemble du trajet du gros intestin). Elles sont à type de « coliques », évoluant sur quelques minutes à quelques heures.
Les facteurs déclenchant sont multiples, parfois après les repas (« postprandiaux »), et les coliques peuvent être calmées par une émission de selles ou de gaz et des médicaments antispasmodiques. Les douleurs peuvent s’accompagner de : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation et/ou diarrhée, émissions glaireuses à sanglantes.
Le diagnostic est évoqué par la reproduction de la douleur à la palpation du cadre colique et peut correspondre à un syndrome du « colon irritable » le plus souvent, mais aussi à des colites inflammatoires, infectieuses et liées à une intoxication, ou un cancer du colon.
La douleur pancréatique siège au niveau de l’épigastre ou en périombilical et est typiquement forte et perçue comme une crampe avec une irradiation dorsale qui traverse le corps pour aller dans le dos (« transfixiante »).
Le début est souvent brutal, en coup de poignard avec une durée sur quelques heures à quelques jours. La douleur peut être déclenchée par un repas riche en graisses ou en alcool et est typiquement calmée en position courbée en avant (prière mahométane) ou en chien de fusil.
La douleur est intense et fréquemment réfractaire aux antalgiques non morphiniques. Elle peut s’accompagner de : malaise, sueurs, vomissements, constipation (« iléus »), diarrhée graisseuse (« stéatorrhée ») et d’un amaigrissement.
Elle correspond généralement à une pancréatite aiguë (alcool, lithiase, médicamenteuse) ou à une poussée aiguë de pancréatite chronique (alcool, héréditaire) ou à un cancer du pancréas.
Une douleur appendiculaire siège typiquement dans la fosse iliaque droite, mais il est possible d’observer un début en épigastrique ou en péri-ombilical.
La douleur est constante, d’intensité variable, sans irradiation (parfois la jambe droite) et elle est éventuellement soulagée par une position antalgique jambe droite repliée. Elle peut s’accompagner de signes péritonéaux, d’une contracture du muscle psoas (« psoïtis »), et de troubles digestifs en arrière plan.
Le diagnostic principal est l’appendicite aiguë, mais cette douleur peut aussi correspondre à une adénite mésentérique.
Une douleur de gastro-entérite est à type de crampe diffuse à tout l’abdomen et sans irradiations.
Elle est aggravée par les repas et peut être soulagée par les vomissements et les émissions de selles, mais aussi par les antalgiques simples (paracétamol) et les antispasmodiques.
Elle s’accompagne de vomissements, de diarrhée, qui sont au premier plan et, à terme, d’une déshydratation.
Cette douleur correspond en priorité aux gastro-entérites infectieuses et aux intoxications alimentaires, mais aussi à une adénite mésentérique.
• La douleur de colique néphrétique est de siège lombaire ou lombo-abdominal, généralement unilatéral.
Le début est brutal avec une irradiation antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. L’intensité est très variable mais classiquement très intense avec un malade agité du fait de l'absence de position antalgique (« colique frénétique »).
Il n’y a pas de facteurs de soulagement en dehors de l’évacuation éventuelle du calcul (« lithiase »). La douleur s’accompagne fréquemment de troubles du transit (nausées, vomissements, iléus), et de possibles signes urinaires : miction fréquentes (« pollakiurie »), douleurs urinaires, impériosités mictionnelles. Il est éventuellement possible de trouver une douleur à la palpation du point costolombaire correspondant.
Le principal diagnostic est celui de lithiases urinaires (80 à 90 % des cas), mais il peut aussi s’agir d’affections urologiques non-lithiasiques : pyélonéphrites aiguës, tumeurs rénales ou pyélo-calicielles, infarctus rénaux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténoses urétérales intrinsèques de la tuberculose, bilharziose urinaires, caillot au décours d'une hématurie…
Un certain nombre d’affections non-urologiques peuvent aussi provoquer ces douleurs : compressions extrinsèques (fibrose rétropéritonéale, séquelles opératoires, adénopathies métastatiques…), fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale, sigmoïdite, nécrose ischémique du cæcum, torsion d'un kyste ovarien ou testiculaire, salpingite, appendicite, colique biliaire, ulcère gastroduodénal, pneumonie de la base, arthrose lombaire, appendicite, grossesse extra-utérine, hernie inguinale étranglée, infarctus mésentérique, diabète, drépanocytose (séquestres papillaires après nécrose)…

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