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Sécurité du patient

Médicaments buvables : une campagne pour éviter les erreurs

A la suite de nombreux signalements d’erreurs médicamenteuses liées à l'usage des pipettes, l'ANSM lance une campagne de sensibilisation pour limiter les risques.  

Médicaments buvables : une campagne pour éviter les erreurs A.ANGER/ZEPPELIN/SIPA

  • Publié 10.12.2013 à 11h52
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Ne vous mélangez pas les pipettes ! C'est le message lancé ce lundi par l'Agence de sécurité du médicament (ANSM) à l'occasion de sa campagne de sensibilisation visant à éviter les accidents médicamenteux. En effet, les seringues orales, pipettes, cuillères-mesure, ou autres compte-gouttes sont autant de dispositifs d’administration que les patients peuvent trouver dans les boîtes de certains médicaments. Or un dispositif d’administration, s’il est mal utilisé, peut délivrer une dose trop importante ou insuffisante du médicament. Il peut alors, dans ce cas, devenir dangereux ou inefficace, car le dispositif d’administration est conçu uniquement pour le médicament qui vous a été délivré.

Les nourissons et les enfants, premières victimes

L’ANSM a été destinataire de nombreux signalements de risques d’erreurs médicamenteuses en lien avec ces dispositifs d’administration. Parmi les signalements, plus d’un tiers ont entraîné un effet indésirable, dont une moitié d’effets indésirables graves. 
La majeure partie des erreurs signalées est survenue au domicile des patients et est réalisée par les patients eux-mêmes ou par un membre de leur famille, notamment les parents. Ces erreurs touchent en effet principalement les nourrissons et les enfants âgés de 2 à 11 ans.

Une erreur humaine bien souvent à l'origine
Une erreur médicamenteuse est toujours multifactorielle. Cependant, l’analyse des signalements de l'Agence a mis en évidence que les causes principales sont liées à une erreur humaine (administration par exemple du médicament A avec le dispositif d’un médicament B), une incompréhension des modalités d’utilisation du dispositif fourni voire de la prescription (administration par exemple de X pipettes ou seringues au lieu de X gouttes prescrites). D’autres signalements mettent en cause directement le dispositif d’administration du fait, par exemple, de la présence d’une double graduation ou d’un manque de lisibilité.


Les recommandations pour éviter les accidents

Dans ce contexte, l’ANSM a engagé une réflexion en lien avec le Groupe de Travail Erreurs médicamenteuses (composés de professionnels de santé de terrain) dans un but d’amélioration et de sécurisation des dispositifs fournis avec les solutions buvables de médicaments. Pour se faire, des recommandations à destination des laboratoires pharmaceutiques seront prochainement proposées. 
L’ANSM lance, par ailleurs, une campagne d’information et de sensibilisation destinée aux patients et à leurs proches via la diffusion d’une affichette rappelant les quatre règles clés pour limiter le risque d’erreur, à savoir :

- à un médicament donné correspond un dispositif d’administration;
- il est nécessaire de toujours conserver le dispositif d’administration avec le médicament correspondant pour éviter toute confusion;
- en cas de doute, que ce soit sur l’utilisation du dispositif d’administration ou sur la prescription, il est indispensable de demander conseil à un professionnel de santé;
- enfin, il est essentiel de toujours lire la notice d’information avant toute utilisation.

 Publié le 2 décembre 2013, mis à jour le 10 décembre

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