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Incontinence urinaire : les fuites ne sont pas une fatalité
Incontinence urinaire : les fuites ne sont pas une fatalité
Publié le 05.02.2016
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Incontinence urinaire : les fuites ne sont pas une fatalité
Diy13/iStock

Incontinence urinaire : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une incontinence urinaire ?

Devant la présence de fuites urinaires, il est important de consulter. La majorité des personnes confrontées à des fuites urinaires, dont l’odeur est caractéristique, n'osent pas en parler à leur médecin traitant.
Pourtant, il est important d'aborder le sujet avec lui dès l'apparition des premiers signes car un traitement est possible et est efficace.

Avec quoi peut-on confondre une incontinence urinaire ?

Les fuites urinaires d’incontinence sont à distinguer des fuites urinaires « par regorgement » qui sont liées à une vessie trop pleine (« globe vésical ») en raison d’un obstacle sur l’évacuation : les fuites sont souvent continuelles et se manifestent au goutte à goutte, en dehors de tout effort. 
L’autre élément important est qu’il faut éliminer une « miction vaginale », c’est-à-dire une perte après la miction d’urine accumulée dans le vagin. Lorsque le jet est dévié vers l’arrière par un orifice de sortie (« méat urinaire ») rétrécit au niveau de la vulve, ou s’arrêtant un peu haut sur la paroi antérieure du vagin, de l’urine peut s’accumuler dans le vagin durant la miction. Dès que la patiente se relève, cette urine s’écoule. Les écoulements peuvent s’étager sur quelques minutes après la miction.
Il ne faut pas non plus confondre l’incontinence urinaire et une rare « fistule vésico-vaginale » : il s’agit d’une perte involontaire d’urine permanente par le vagin, sans facteur déclenchant, mais en rapport avec une communication directe entre la vessie et le vagin. Ces fistules peuvent poser plus de problèmes diagnostiques, mais leur contexte de survenue est très particulier : apparition après une chirurgie ou une irradiation pelvienne, après un accouchement difficile et traumatique. Mais il peut aussi s’agir également de la manifestation tardive d’une malformation congénitale (fuites plus ou moins évidentes depuis l’enfance). C’est une situation rare mais classique d’incontinence urinaire traînante sans solution ou échec de plusieurs traitements.
Il faut enfin éliminer une « hydrorrhée », diagnostic différentiel d’incontinence urinaire, les questions vont porter sur l’existence de brûlures vaginales, de douleurs pelviennes qui pourraient orienter vers une infection du tractus génital.
Si un doute existe sur l’endroit par lequel la fuite a lieu, un test de remplissage de la vessie (avec un colorant) et de provocation (effort de toux de poussée et tentative de retenue lors du remplissage) pourra être pratiqué.

Comment faire le diagnostic d’incontinence urinaire ?

Le diagnostic d’incontinence urinaire est avant tout clinique. C’est pour cela que le médecin va interroger le, ou la, malade sur le antécédents de chirurgie ou de traitement concernant le petit bassin, et les circonstances de survenue des fuites urinaires. Cet interrogatoire est fondamental car il va le plus souvent orienter vers un type d’incontinence urinaire, et donc vers un mécanisme sous-jacent. Or, le choix du traitement sera fonction du, ou des, mécanismes identifiés.
Schématiquement, devant des fuites urinaires à l’effort, on s’orientera vers des mécanismes de défaut de fermeture de l’urètre. En cas d’urgence, on s’orientera vers des difficultés de remplissage de la vessie. Il est très important de comprendre que le signe « urgenturie » doit alerter sur une possible agression de la paroi de la vessie et faire rechercher : une infection urinaire, une tumeur de vessie, une tumeur de voisinage ou un calcul vésical.
Il est important d’évaluer l’importance des fuites avec un indice d’évaluation (nombre de fuites par jour, nombre de protections). La gêne et l’importance des fuites sont généralement corrélées, mais selon l’importance des fuites, les moyens thérapeutiques proposés pourront différer.
La bonne santé (« trophicité ») vulvo-vaginale (de la vulve et du vagin) est évaluée à l’inspection et la palpation recherchera une vessie très ou trop remplie (« globe vésical »). Il est important de rechercher un globe vésical à l’examen clinique et en échographie (qui peut retrouver un résidu mictionnel assez important après la miction) afin de ne pas méconnaître une incontinence urinaire par regorgement.
L’examen chez la femme se fait dans des conditions optimales à vessie pleine, en position gynécologique et en position debout. Il recherche notamment des fuites urinaires à l’effort de toux et de poussée. Il doit permettre la réalisation de différentes manœuvres (Ulmsten entre autres) pour évaluer « l'hypermobilité de l'urètre ». Il est important de rechercher un prolapsus pelvien associé par la manœuvre des valves. L’examen clinique est complété par la recherche de fuite à l’effort sur vessie pleine.
L’examen neurologique périnéal apprécie la sensibilité du périnée et donne l'occasion de réaliser un testing musculaire du sphincter anal et des muscles élévateurs de l'anus. Il faut également stimuler les réflexes périnéaux, rotuliens et achilléens.
Après l'examen de la personne, le médecin peut lui proposer de tenir un calendrier mictionnel (combien de fois a-t-il uriné, les circonstances qui ont déclenché l'envie d'uriner...) sur une période de deux à trois jours (pas obligatoirement consécutifs). Le calendrier mictionnel permet également de différencier la pollakiurie nocturne (augmentation de la fréquence des mictions la nuit) d’une polyurie nocturne (augmentation de la diurèse nocturne par inversion du rythme nycthéméral).
A la suite de l’examen, le médecin peut également demander des examens complémentaires : le plus souvent un examen cytobactériologique des urines (ECBU) à la recherche d'une infection urinaire et, éventuellement, d'autres examens (échographie, bilan urodynamique...), dont certains à visée pré-chirurgicale.

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