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Lombalgie chronique : comprendre le mal de dos qui dure pour mieux le soulager

Lombalgie chronique : comprendre le mal de dos qui dure pour mieux le soulager

Le mal de dos qui dure, ou « lombalgie chronique », a vu beaucoup de progrès ces dernières années qui permettent d’envisager un meilleur soulagement. La clé de cette meilleure prise en charge repose sur un diagnostic clinique et radiologique plus précis des structures anatomiques atteintes et sur la prise en charge associée de la musculature du dos qui permet un traitement spécifique associé à la réhabilitation du dos.

Lombalgie chronique : comprendre le mal de dos qui dure pour mieux le soulager
iStock/Povozniuk
Publié le 22.03.2021
Lombalgie chronique : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

La lombalgie est un mal de dos qui se situe dans la région lombaire.

La lombalgie est dite aiguë, lorsqu’elle évolue jusqu’à 6 semaines ; subaiguë, entre 6 et 12 semaines et chronique, au-delà de 12 semaines.

Une vertèbre est composée d’un « corps vertébral » en avant avec un anneau osseux derrière, dans lequel passe les racines nerveuses et sur lequel s’insèrent des articulations articulaires postérieures, une de chaque côté. Il existe aussi 3 pointes osseuses (« apophyses »), une de chaque côté et une en arrière, « l’apophyse épineuse », sur lesquelles s’attachent les muscles para-vertébraux.

Chaque vertèbre s’articule avec la vertèbre sus- et sous-jacente par le biais d’un « disque intervertébral » en avant (entre les corps vertébraux) et les articulaires postérieures en arrière et de chaque côté.

Qu'est-ce qu’une lombalgie ?

La lombalgie, ou mal de dos, est une douleur de la partie basse du dos (vertèbres lombaires L1 à L5), en barre, juste au-dessus du bassin. Quand elle s’associe à un blocage douloureux de la partie lombaire de la colonne vertébrale, on appelle cela un lumbago ou contracture musculaire.

Une lombalgie apparaît généralement de façon assez brutale, généralement à la suite d’un effort de soulèvement, et peut être très intense. Dans la « lombalgie vertébrale commune », c’est-à-dire la lombalgie d’usure, sans cause secondaire (fracture, infection, tumeur, maladie inflammatoire chronique), la douleur est typiquement calmée par le repos (« douleur mécanique ») et augmentée lors des efforts, de la toux et de la défécation (« douleur impulsive »). 

Qu'est-ce qu’une lombalgie chronique ?

Une lombalgie aiguë ne dure que quelques jours à six semaines mais elle peut persister, en particulier en cas d’erreur de traitement ou si les personnes atteintes restent couchées trop longtemps, voire toute la journée

Au-delà de 6 semaines d’évolution, une lombalgie devient subaiguë et c’est le stade où il faut intensifier le traitement pour éviter le passage à la chronicité (plus de 12 semaines d’évolution). 

La lombalgie chronique se définit, en effet, par la persistance de douleurs lombaires invalidantes au-delà de 3 mois. Elle survient le plus souvent chez des personnes qui ont aux antécédents de lombalgie, de lumbago ou de lombosciatique, parfois récidivantes ou à répétition. Mais la lombalgie qui évolue vers la chronicité peut aussi être inaugurale, survenant sans facteur déclenchant.

La lombalgie chronique est moins fréquente que la lombalgie aiguë, mais c’est la forme de mauvais pronostic de la lombalgie commune du fait de son retentissement socioprofessionnel et économique majeur. En effet, les lombalgies chroniques, qui représentent moins de 10 % des lombalgies sont responsables de près 80 % des dépenses de santé et des dépenses sociales.

Pourquoi peut-on avoir une lombalgie chronique ?

Indépendamment des lésions de certaines structures de la colonne vertébrale (disques, articulaires postérieures, ligaments), il faut se souvenir que la participation des muscles est très importante dans la fonction de la colonne vertébrale et donc dans ces douleurs. Cela découle de leur importance anatomique et fonctionnelle : la « colonne vertébrale » n’est pas seulement une colonne osseuse et ligamentaire, mais il faut plutôt la concevoir comme une poutre composite où la colonne musculaire (muscles para-vertébraux, psoas et abdominaux) fait le « béton » et la colonne ostéo-ligamentaire fait le « fer à béton ». Si le fer à béton est un peu « rouillé », ce n’est pas grave si le « béton » est en bon état. Or, à la différence du béton, qui ne s’altère pas si le fer à béton est un peu rouillé, les muscles de la colonne lombaire souffrent et s’abiment si la douleur est intense, récidivante ou chronique.

L’explication tient à ce qu’en cas de douleur, les muscles travaillent au-delà de leurs limites car les fibres musculaires qui les composent sont contractées en permanence et ne se relâchent plus. C’est ce qui fait la différence avec le fonctionnement normal où les muscles se contractent et se décontractent, permettant aux fibres musculaires de travailler en harmonie et de se reposer et récupérer. Les différentes fibres musculaires qui composent un muscle ne travaillent pas tout le temps : elles se relaient et elles peuvent donc se reposer chacune leur tour. Ce phénomène de contraction musculaire permanente et de douleur musculaire au cours des douleurs chroniques de lombalgie a bien été mis en évidence par des études de recherche utilisant des « électromyogrammes » (analyse électrique du fonctionnement des muscles). 

La conséquence est d’abord une perturbation de la fonction (« dysfonctionnement »), les fibres musculaires et les muscles travaillent de façon désynchronisée, peu efficace, et se fatiguent d’autant plus. Si le phénomène se poursuit, il devient toxique pour les fibres musculaires et certaines d’entre elles peuvent mourir et être remplacées par de la graisse de comblement (visible sur le scanner ou l’IRM lombaire). Cela explique que même si le médecin trouve une anomalie structurelle et agit efficacement sur celle-ci, il ne sera pas possible de s’en sortir sans une rééducation active des muscles qui est destinée, non seulement à re-coordonner le fonctionnement des muscles, mais aussi à re-fabriquer de nouvelles fibres musculaires pour remplacer celles qui ont disparu. Si le processus est donc réversible une fois que la douleur a cessé, il est progressif, long et doit correspondre à un véritable réentraînement à l’effort.

Le comportement de la personne lombalgique et sa perception de la maladie influent donc directement sur les douleurs par ce biais des croyances et des fausses idées : si le lombalgique pense que son dos est « fragile » (peur de ce qu'on lui a dit, des examens radiologiques qui montrent une atteinte « dégénérative » …), il va contracter involontairement les muscles de sa colonne, afin de protéger son dos pour éviter les mouvements qui favorisent les douleurs. Ce mécanisme, qui peut être protecteur à la phase initiale de la lombalgie, devient une des sources majeures de la chronicisation des douleurs. 

Au-delà du traitement spécifique et de la rééducation active, la prise en charge des douleurs chroniques comprend également donc un volet « éducation sur la lombalgie » afin de lutter contre la peur du mouvement (« kinésiophobie ») en corrigeant les fausses idées : idées que les douleurs sont liées à des lésions irréversibles, que l'évolution des douleurs risque d'être défavorable (« catastrophisme »). Il faut aussi tenir compte des sentiments fréquents d'incompréhension de l’entourage familial, social ou professionnel. 

Enfin, il ne faut pas négliger le retentissement psychique de cette douleur chronique et de ses conséquences psychosociales et bien corriger une éventuelle anxiété ou dépression. 

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