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QUESTION D'ACTU

Selon une enquête interne

Décès à Cochin : l'enquête conclut à des dysfonctionnements

L'enquête interne sur le décès de la patiente, trouvée morte six heures après son arrivée aux urgences de Cochin,  confirme des dysfonctionnements dans l'organisation du service.

Décès à Cochin : l'enquête conclut à des dysfonctionnements Capture d'écran vidéo YouTube

  • Publié 28.02.2014 à 18h26
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« Des erreurs d’organisation » mais pas de « faute individuelle. » C'était le premier mea culpa de Martin Hirsch, le nouveau directeur général l'AP-HP (1), invité le 25 février sur France Inter. Ce jour là, l'ex-président d'Emmaüs France faisait le point sur l’enquête ouverte à la suite du décès d’une patiente aux urgences de l’hôpital Cochin. Mais ce vendredi, la situation de précise  avec la publication d'une enquête interne qui pointe de nouvelles failles. 

Manque de communication dans le service
Le document chargé de faire la lumière sur le décès d'une patiente de 61 ans, trouvée morte six heures après son arrivée aux urgences de l'hôpital Cochin, confirme des « dysfonctionnements » dans l'organisation du service, notamment en ce qui concerne la communication entre les soignants.
Cependant, il n'élucide pas les causes ayant entraîné le décès de la patiente. « La communication verbale entre les différents intervenants semble peu privilégiée», est-il écrit dans ce rapport, qui note que la patiente, dont le personnel pensait qu'elle était partie des urgences, aurait pu être localisée plus tôt. Par ailleurs, selon le rapport, « l'anomalie qui préoccupe est de ne pas avoir trouvé la patiente et non pas son décès ».

Pas de sursaturation ce jour-là 
Enfin, pour couper court aux critiques de certains syndicats, qui avaient lié ce décès à une « sursaturation » de ce service après la transformation, en novembre 2013, des urgences de l'hôpital de l'Hôtel-Dieu en centre de consultation 24 heures sur 24, le rapport écarte tout problème de sous-effectif. Il rejette aussi catégoriquement l'erreur individuelle des membres de l'équipe médicale.
Interrogé sur ce point par Le Monde, le Pr Yves Carli, président du Conseil national de l'urgence hospitalière, confie que « rien ne correspond à une faute grave en soi, c'est une succession de petits dysfonctionnements qui ont abouti à un événement indésirable grave ».
Et Martin Hirsch d'enfoncer le clou dans ce sens en indiquant dans le même quotidien que « Cochin n'est pas un endroit où il faut rajouter trois médecins de plus ». « Il faut réduire les délais avec une organisation différente ! »
Ainsi, il s'engage à mettre rapidement en oeuvre dans les hôpitaux franciliens les recommandations du rapport.
Parmi elles, une vérification systématique des bracelets des patients présents dans les zones de surveillance en l'absence de réponse à un appel nominal, un interrogatoire des voisins, ou encore une meilleure maîtrise des outils informatiques.

(1) Assistance publique-Hôpitaux de Paris

 

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