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Epilepsies : individualiser le traitement à chaque forme
Epilepsies : individualiser le traitement à chaque forme
Epilepsies : individualiser le traitement à chaque forme
© 123RF-Katarzyna Biaasiewicz

Epilepsies : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une épilepsie ?

Les signes de la maladie varient selon la nature des crises et la localisation de la zone du cerveau qui est responsable de la crise (« zone épileptogène »).
• En cas d’épilepsie partielle, il peut s’agir de secousses musculaires incontrôlées et localisées (dites « mouvements tonico-cloniques »), de sensations bizarres à type de fourmillements (« paresthésies »), d’hallucinations sensorielles (visuelles, auditives ou olfactives), de mouvement automatiques… La personne ne perd pas toujours connaissance (« crise simple »), mais si c’est le cas, elle ne gardera aucun souvenir de la crise.
• En cas de crise d’épilepsie généralisée, la crise la plus typique est la « crise tonico-clonique » avec perte de connaissance brutale et chute.
Il s’agit d’une succession de 3 phases. La phase initiale est dite « tonique », elle dure 10 à 20 secondes et consiste en une perte de connaissance complète (avec yeux « révulsés » et une contraction de tous les muscles du corps, provoquant parfois une morsure de la langue. La phase « clonique » lui succède et dure environ 20 à 30 secondes. Elle se caractérise par des séries de contractions musculaires diffuses et irrégulières, avec un blocage de la respiration, contractions qui s’espacent progressivement. Enfin, la phase « résolutive » (ou « post-critique ») correspond à un relâchement musculaire complet. La respiration devient ronflante (« stertoreuse »). Après l’épisode, la personne reprend lentement et progressivement conscience, sans aucun souvenir des événements.
Cette épilepsie généralisée s’accompagne généralement de blessures, liées à la brutalité de la perte de connaissance, et le malade peut parfois perdre ses urines, ce qui est moralement très traumatisant.
D’autres manifestations sont possibles, en particulier chez l’enfant, comme des secousses musculaires bilatérales et symétriques, une perte brutale du tonus musculaire ou des « absences » : l’enfant interrompt brutalement son activité, son regard devient fixe, et il ne répond plus aux sollicitations de son entourage, puis redevient active, avec une amnésie complète de son absence.

Comment faire le diagnostic de crise d’épilepsie ?

La démarche diagnostique a deux objectifs principaux : d’abord faire le diagnostic de crise épileptique et ensuite de localiser la « région épileptogène » grâce à l’électroencéphalographie (EEG) et les méthodes dérivées, puis rechercher une lésion cérébrale qui pourrait être responsable de cette épilepsie.
• Le diagnostic de l’épilepsie est clinique, conforté par l'EEG pendant la crise (« critique ») ou entre les crises (« intercritique »). Il est parfois difficile quand il ne s’agit pas d’une crise généraliséede type « grand mal ». Certaines crises sont plus difficiles à interpréter et peuvent s’exprimer par des troubles divers. Le diagnostic repose sur un interrogatoire « policier » et un examen clinique détaillé, associés à l’électro-encéphalographie.
L’interrogatoire et l’examen ont pour objectif d’évoquer la possibilité d’une crise d’épilepsie, de caractériser le type de la crise avec le plus de précision possible et de situer le début et les circonstances des crises. Il n'y a pas d'épilepsie sans crise clinique : la seule existence d'anomalies EEG ne suffit pas à définir l'épilepsie et encore moins à débuter un traitement. Les termes d'épilepsie « latente », « infra-clinique », « électrique » n'ont aucun sens.
• L’électroencéphalographie (EEG) consiste à enregistrer l’activité électrique cérébrale à la surface du cerveau, grâce à des électrodes. Cette technique permet de reconnaître des anomalies en rapport avec des décharges paroxystiques, appelées « pointes », « polypointes » ou « pointe-ondes » (selon leur forme sur l’électroencéphalogramme) ou des « décharges paroxystiques » d'activités rythmiques.
Elles correspondent à la somme des potentiels excitateurs et inhibiteurs de milliers de neurones. Leur aspect, leur fréquence et leur topographie permettent parfois de déterminer leur localisation cérébrale.
Il faut distinguer les signes « critiques », « intercritiques » et « postcritiques ». Au décours de la crise, des signes EEG « post-critiques » traduisent un « épuisement » transitoire, pendant quelques minutes à quelques jours, selon la cause et l'âge. Entre les crises, l'EEG peut montrer des paroxysmes « intercritiques », éléments diagnostiques considérables, mais plutôt inconstants Certaines mises en condition visant à rendre les neurones plusexcitables (privation de sommeil la veille, lumière stroboscopique…) peuvent faciliter la révélation de ces anomalies.
L'électroencéphalogramme est le seul examen complémentaire utile au diagnostic de crise épileptique, mais un EEG normal n’écarte pas le diagnostic. Il permet de détecter des anomalies de grande amplitude qui sont les traces d’une activité neuronale anormale dans le cortex cérébral, mais pas les anomalies profondes.
• Si les crises sont nombreuses (au moins pluri-hebdomadaires) des enregistrements EEG prolongés (« Holter-EEG ») et surtout « EEG-vidéo » sont utiles. La vidéo-EEG, qui associe l’enregistrement vidéo des mouvements du malade à l’EEG, met en relation la topographie de la décharge avec les signes apparents au moment des crises, ce qui peut donner accès à l’origine anatomique des crises.
L’imagerie par résonnance magnétique (ou IRM) permettra ensuite de localiser dans le cerveau une anomalie anatomique éventuellement responsable des crises.

Avec quoi peut-on confondre une crise d’épilepsie ?

Les risques de confusion dépendent bien sûr du type de la crise :
• Une crise d’épilepsie généralisée peut être confondue avec les autres causes de perte de connaissance comme une syncope, un accident ischémique transitoire, une hypoglycémie, une crise convulsive liée à une intoxication alcoolique, un traumatisme ou des convulsions liées à une fièvre élevée chez l’enfant.
La syncope peut être convulsive (convulsions bilatérales, brèves et peu nombreuses), mais l’installation est plus progressive, avec des signes de malaise. La fin est brutale sans confusion ni déficit post-critique.
• Une crise d’épilepsie partielle peut être confondue avec une migraine, en particulier une migraine avec « aura », une attaque de panique, un abus de substances ou un manque de sommeil.
L'aura migraineuse peut comporter des hallucinations ou des illusions : mais le rythme est différent, avec une « marche migraineuse » plus lente, se déroulant sur une vingtaine de minutes. La distinction peut être délicate, d'autant que migraine et épilepsie peuvent s'associer chez un malade.
Un accident ischémique transitoire (AIT) s’accompagne de signes déficitaires qui vont durerplus longtemps (20 à 30 minutes).
• Une crise d’épilepsie complexe peut être confondue avec des parasomnies (somnambulisme, terreurs nocturnes) ou un « ictus amnésique », qui ne se discute qu'en l'absence de témoin de la crise, car dans l’ictus, on constate le caractère adapté des conduites, la nature purement amnésique du trouble avec « oubli à mesure », qui peut être objectivé par des questions stéréotypées itératives.

Que faire en cas de crise d’épilepsie ?

Le moment de la crise d’épilepsie correspond à des décharges électriques anormalement élevées dans le réseau de neurones qui constitue le cerveau.  Les personnes épileptiques doivent porter sur elles une carte sur laquelle sont précisés les conseils de conduite à tenir.
Pendant la crise, il ne faut pas bouger la personne, mais il faut protéger sa tête, ne rien mettre dans sa bouche, desserrer ses vêtements, retirez ses lunettes, écarter tout objet dangereux à proximité et la mettre sur le côté, en « position de sécurité ».
Il faut rester avec la personne, noter la durée de la crise et regarder dans ses papiers s’il y a des consignes médicales
Après la crise, il faut rassurer la personne qui peut parfois présenter une confusion. Il faut lui parler calmement en attendant qu’elle reprenne ses esprits. Il ne faut pas lui donner à boire, ni lui donner de médicament.
L'administration d'un médicament antiépileptique en urgence n'est pas justifiée après une crise simple isolée. Si une deuxième crise survient dans les minutes suivantes, une injection d'un médicament antiépileptique est faisable lorsque les secours sont présents pour prévenir la récurrence des crises : il s’agira d’une injection intramusculaire de 10 mg de diazépam. L'injection intraveineuse est d'efficacité plus rapide mais devra être réalisée lentement chez un adulte avec une fonction respiratoire normale.

Quand faut-il appeler les secours en urgence ?

Si une crise survient chez un épileptique connu, une hospitalisation n’est pas forcément indispensable. Si la crise est « comme d’habitude », il faut rechercher un facteur déclenchant (manque de sommeil ou une mauvaise observance du médicament ou une inadaptation de celui-ci). Si la crise est différente de d’habitude, il faut reconsidérer le diagnostic et refaire des examens, en particulier s’il existe des signes de localisation.
Mais si la crise dure plus de 5 minutes ou si une 2ème crise survient rapidement ou si la personne s’est blessée ou si la personne est visiblement mal, il faut appeler les secours pour que la personne soit hospitalisée en urgence.

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