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Sciatique par hernie discale : une douleur d'origine surtout inflammatoire
Sciatique par hernie discale : une douleur d'origine surtout inflammatoire
Publié le 26.06.2019
Sciatique par hernie discale : une douleur d'origine surtout inflammatoire
© 123RF-Andrea De Martin

Sciatique par hernie discale : TRAITEMENT

Que faire pour une sciatique en attendant la consultation ?

Le plus important est de soulager la douleur au plus vite car elle traduit assez directement l’inflammation, et donc la souffrance, de la racine. Ce soulagement peut être obtenu par des médicaments et des mesures assez simples.

En termes d’antidouleur, il est toujours possible de prendre du paracétamol, à la dose de 1 gramme, 3 à 4 fois par jour chez l’adulte, en attendant de voir son médecin. Il ne faut pas prendre d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens si la sciatique survient sous traitement anticoagulant, d’une part parce que la cause ne serait probablement pas une hernie discale mais un hématome du muscle psoas, d’autre part, parce que cela aggraverait le risque d’hémorragie sous anticoagulants.

Il est déconseillé de prendre de l’aspirine, en dépit de son efficacité en cas de sciatique, car cela rendrait impossible une éventuelle infiltration du dos pour soulager la douleur si elle est intense. Les infiltrations de corticoïdes sont en effet efficace par voie épidurale, mais elles exposent à des hématomes dans la colonne vertébrale en cas de prise concomitante d’un antiagrégant plaquettaire (il faut dans ce cas attendre 5 jours avant la disparition de l’effet antiagrégant).

Les autres mesures qui peuvent soulager la sciatique sont d’éviter les mouvements ou les transports qui aggravent les douleurs, de se reposer en position allongée au début, éventuellement en surélevant les jambes. Si la douleur est supportable, il est possible, et préférable, de poursuivre ses activités domestiques, sans forcer.

Quels sont les principes du traitement de la lombosciatique ?

Le traitement est déterminé à l’issue d’un examen détaillé et en fonction des activités professionnelles du malade.

Il associera le plus souvent, différents types de médicaments contre la douleur et l’inflammation, de repos plus ou moins important avec le port éventuel d’un lombostat, et de rééducation du dos.

Le traitement médical est efficace en moins de 2 à 3 mois chez 90 à 95 % des lombosciatiques par hernie discale.

Le traitement chirurgical est indiqué, secondairement en cas d’échec du traitement médical ou, d’emblée, en cas d’urgence (atteinte de la queue de cheval avec troubles des sphincters) ou de sciatique hyperalgique et rebelle au traitement.

Quel est le traitement médical de la douleur ?

Le médecin traitant va prescrire un traitement contre la douleur à bases d’antidouleurs (antalgiques) et d’anti-inflammatoires.

Le malade peut prendre du paracétamol, mais l’efficacité est le plus souvent insuffisante et il sera nécessaire de prescrire en association des antalgiques plus puissants dérivés de la morphine (dérivés morphiniques), voire dans certaines sciatiques très douloureuses, de la morphine.

Du fait de l’origine inflammatoire prédominante dans la lombosciatique par hernie discale, il est particulièrement important de prescrire des médicaments anti-inflammatoires non-stéroïdiens qui permettront de faire régresser plus vite l’inflammation aiguë de la sciatique.

Ces anti-inflammatoires doivent être associés à des antiulcéreux en cas de risque d’ulcère (âge de plus de 65 ans ou antécédents d’ulcère), et, éventuellement, si les gastralgies empêchent de prendre le traitement anti-inflammatoire.

Il est possible d’y associer des infiltrations de corticoïdes dans la colonne vertébrale. Différents types d’infiltrations existent (épidurales, foraminales, hiatus sacro-coccygien), mais le principe en est le même : il s’agit de mettre, le plus proche possible de la hernie discale, une dose locale importante d’anti-inflammatoires stéroïdiens, dose qui sera faible au niveau général.

Les traitements myorelaxants ne sont pas indispensables car ils n’ont pas démontré de bénéfice net dans les sciatiques. Ils peuvent être prescrits en cas de contractures musculaires importantes au niveau du dos ou en cas de troubles du sommeil, liés à ces contractures douloureuses.

Ce traitement sera généralement associé à un repos et un arrêt de travail d’une semaine. Cet arrêt peut atteindre 4 à 5 semaines en cas de travail manuel sollicitant beaucoup le dos. Le repos sera strict, au lit, à la phase aiguë de la douleur, mais il vaut mieux ne pas le prolonger au-delà du minimum nécessaire car cela risquerait de compromettre la récupération des muscles du dos.

Un corset rigide, appelé « orthèse lombaire » ou « lombostat » par les médecins, est un élément intéressant pour soulager la douleur et reprendre assez vite une activité tout en protégeant son dos. L’efficacité du lombostat a été démontrée dans plusieurs études à condition qu’il soit rigide. Le principe est de porter ce lombostat toute la journée au début (mais pas la nuit), pendant 2 à 3 semaines, puis uniquement au travail, puis de façon intermittente, en cas de transports ou d’activités à risques.

La rééducation est essentielle pour reprendre une activité normale. Bien sûr les massages et les applications de chaleur soulagent les malades au début, mais l’essentiel est de renforcer la musculature pour se passer du lombostat. En effet, la musculature est le principal élément de la stabilité du dos. Or, la douleur a tendance à désorganiser le fonctionnement et la coordination des muscles du dos.

En plus de resynchroniser les muscles, le kinésithérapeute s’attachera donc à renforcer les muscles qui vont stabiliser la charnière lombosacrée.

De plus, le kinésithérapeute sera à même d’apprendre au malade, les gestes et attitudes à éviter (gestes à risques) et les exercices d’entretien de la musculature à réaliser soi-même.

Il est possible de reprendre certaines activités sportives, comme la marche ou la natation, sans attendre la disparition complète de la douleur. Les autres activités sportives devront être reprises progressivement, après rééducation et accord du médecin et du kinésithérapeute.

Comment un anti-inflammatoire peut-il guérir une hernie discale ?

La hernie du disque intervertébral, que l'on voit au scanner ou à l'IRM débordant dans le canal lombaire, n'est pas constituée uniquement de morceaux de disque. La hernie discale proprement dite est comme une sorte de « noyau dur » qui est augmenté par le gonflement inflammatoire des tissus qui l’enveloppent. Parallèlement, une racine qui souffre en se manifestant par douleurs sciatiques est une racine inflammatoire, elle-même gonflée. Les 2 éléments, associés alors que le canal lombaire ou le foramen sont étroits et inextensible, le processus a tendance à s’auto-aggraver.

Les traitements anti-inflammatoires non stéroïdiens (ou AINS) et les infiltrations de corticoïdes ne modifient pas le volume des débris de disque, en revanche, ils réduisent le volume occupé par l’inflammation des tissus mous et celle de la racine, ce qui réduit leur volume et peut aboutir à une disparition du « conflit disco-radiculaire ».

Quelques études de suivi en imagerie des hernies discales au fil du temps ont bien montré que, après traitement médical et guérison, environ un tiers des hernies discales disparaissaient, un tiers régressaient partiellement et un tiers restaient identiques à elles-mêmes sans se manifester obligatoirement par des douleurs.

Quand faut-il faire des infiltrations ?

Une infiltration consiste à injecter une dose de corticoïdes (cortisone), le plus près possible du conflit entre la hernie discale et la racine nerveuse : la dose locale est forte alors que la dose générale est faible.

Il y a plusieurs voies et techniques d'injection possibles. En général l’infiltration est réalisée au cabinet de médecin, au niveau de la colonne vertébrale, dans l'espace épidural (espace entre les enveloppes de la moelle et des racines, les méninges, et la paroi osseuse interne du canal vertébral). L'espace épidural peut être atteint par voie lombaire postérieure en introduisant l'aiguille entre 2 vertèbres (le patient est assis, penché en avant et le médecin est placé derrière lui). Il peut être atteint également en introduisant l'aiguille entre le sacrum et le coccyx (« hiatus sacro-coccygien ») : le patient est couché sur le ventre et le liquide remonte jusqu'à la zone douloureuse.

Dans certains cas peut être envisagée une infiltration dans l'espace intra-dural (espace où les racines des nerfs baignent dans le liquide céphalorachidien). Cette infiltration se fait comme une ponction lombaire, mais elle est de moins en moins pratiquée car le risque est d’entrainer des réactions au corticoïde, surtout si celui-ci peut faire de petits cristaux.

Il est aussi possible de proposer des infiltrations sous contrôle radiographique (« en scopie »), infiltrations qui permettent d’atteindre de petites articulations de la colonne vertébrale impliquées au premier chef dans les sciatiques de l’arthrose articulaire postérieure ou celles du spondylolisthésis, ce sont les infiltrations des articulaires postérieures de la colonne vertébrale. Plus récemment ont été proposées des infiltrations directement dans le trou de conjugaison (« foramen ») qu'emprunte la racine pour sortir de la colonne vertébrale (infiltrations « foraminales »). Elles pourraient être d’autant plus efficaces que la région de la racine qui est inflammatoire siège dans ce trou de conjugaison : c’est ce qui se produit en cas de hernie discale très latérale.

Les infiltrations de corticoïdes dans le disque intervertébral ne sont plus proposées qu’exceptionnellement et seulement dans le cadre de protocoles (risque de formation secondaire de calcifications du disque). Les nucléolyses (injection de papaïne dans les disques) ne sont plus proposées du fait du risque important d’allergie à cette enzyme.

Combien d’infiltrations peut-on faire dans une sciatique ?

Il n’y a pas de consensus sur la quantité de corticoïdes et le nombre d’infiltrations que l’on peut réaliser au cours d’une lombosciatique par hernie discale.

Il est généralement admis de ne pas faire plus de 3 infiltrations épidurales successives, espacées de quelques jours, en excluant les corticoïdes locaux trop puissants (ceux-ci pourraient avoir un effet atrophiant), ainsi que les formes microcristallines (très peu solubles dans l'eau et donc susceptibles de provoquer des calcifications). En respectant les conditions d’asepsie, les complications semblent être exceptionnelles.

Les infiltrations intra-durales, c’est-à-dire dans l'espace où les racines nerveuses baignent dans le liquide céphalorachidien, ont vu leur utilisation réduite du fait du risque faible mais réel d'infection ou de thrombophlébite cérébrale.

Comment marche un corset dans la lombosciatique ?

Le corset rigide, appelé lombostat ou « orthèse lombaire » par les médecins, permet de limiter la mobilité du segment vertébral douloureux. C’est vraiment le cas en L4-L5, mais cela l’est moins au dernier étage lombosacré (L5-S1) où il faudrait immobiliser également les cuisses pour bloquer les mouvements de la colonne (bermuda plâtré + lombostat). En cas d’embonpoint trop prononcé, le lombostat est peu efficace pour la même raison.

L’efficacité du lombostat est surtout liée au fait qu’il rappelle au corps les mouvements interdits et qu’il aide à maintenir la colonne vertébrale en suppléant des muscles déficients. En effet, un lombostat rigide, ou une ceinture de soutien lombaire en tissu élastique (que l'on achète en pharmacie), augmente la pression abdominale, assure un appui à la colonne lombaire et limite la cambrure.

Est-ce que porter un corset risque de faire fondre les muscles ?

Le corset ne peut pas faire fondre les muscles puisque ceux-ci continuent à travailler sous le corset. En revanche, si l'on porte en permanence un corset pendant plusieurs semaines, le « sevrage » peut être difficile, mais il est plus « psychique » que physique : le cerveau s'est habitué à donner des ordres en réponse à des informations sensitives modifiées par la présence du corset.

La restauration d'une perception « normale » du corps, sans corset, prendra d'autant plus de temps que celui-ci a été porté longtemps. C'est pourquoi il n'est pas souhaitable de porter en permanence un corset plus de quatre à six semaines.

Est-ce qu’une hernie discale impose une intervention chirurgicale ?

Le traitement chirurgical ne concernera que 5 à 10 % des lombosciatiques par hernie discale. Il ne se discute qu’après échec d’un traitement médical bien conduit sur 2 à 3 mois, sauf en cas d’urgence : paralysie, douleur extrême et rebelle…ou professions libérales.

Il faut savoir que si l'on pratiquait un scanner à toute la population on trouverait environ une personne sur cinq qui serait porteuse d'une hernie discale, alors que seule une très petite minorité de ces personnes s'en plaindrait

Quand doit-on opérer une sciatique par hernie discale ?

Plus de 95 % des sciatiques par hernie discale guérissent avec le seul traitement médical, la chirurgie n’est donc pas le traitement à choisir en premier, mais ses indications se discutent dans 2 situations.

Le cas le plus fréquent est celui de la sciatique qui résiste au traitement médical complet, bien conduit, pendant au moins 2 mois. Exceptionnellement, la chirurgie se discute en urgence parce qu'il existe des signes neurologiques graves (paralysie nette des muscles commandés par la racine comprimée, troubles urinaires ou de la continence anale, secondaires à une mauvais contrôle des sphincters) ou des douleurs insupportables malgré l'utilisation des médicaments morphiniques les plus puissants.

Le traitement chirurgical de la hernie discale n’est pas destiné à soulager les lombalgies, mais il est très efficace sur les douleurs sciatiques (plus de 80 % des cas). Le relatif échec sur les douleurs de lombalgie est lié au fait que la douleur de lombalgie discale peut être remplacée par une lombalgie post-opératoire ou, à plus long terme, par une douleur de lombarthrose.

La chirurgie du rachis doit être effectuée par des chirurgiens qui ont l’habitude d’opérer la colonne vertébrale, c’est-à-dire des chirurgiens dont l’activité principale est la chirurgie de la colonne vertébrale. Ils peuvent être neurochirurgiens ou chirurgiens orthopédistes, les deux types de chirurgiens reçoivent une formation spécialisée qui est tout à fait adaptée.

Le choix de la technique chirurgicale, classique dans laquelle on ouvre la colonne vertébrale ou endoscopique « mini-invasive », est surtout dépendant de l’expérience de l’équipe. Aucune étude scientifique n'a démontré de résultats meilleurs de l'une ou l'autre des techniques sur un critère comme le délai de reprise d'activité, mais il est possible que la chirurgie mini-invasive soit moins traumatisante pour les muscles du dos.

D’autres techniques comme le laser ou diverses substances introduites dans le disque intervertébral pour faire fondre la hernie n’ont pas fait l’objet d’une validation scientifique (la nucléolyse à la papaïne a été abandonnée en raison de ses risques allergiques).

La prothèse discale est encore une technique de recherche qui n’a pas sa place dans la chirurgie de la hernie discale.

Comment traite-t-on une sciatique sur spondylolisthésis ?

Quand le glissement de vertèbre s'accompagne de douleurs lombaires ou de névralgies, l'objectif du traitement est de faire disparaître les douleurs qui limitent le patient dans ses activités quotidiennes, mais pas de réduire le spondylolisthésis.

Le traitement est donc essentiellement médical, associant anti-inflammatoires non stéroïdiens et éventuellement infiltrations locales (articulaires postérieures ou foramen), kinésithérapie avec renforcement des muscles participant au maintien de l’alignement des vertèbres et corset permettant une immobilisation transitoire de la région douloureuse.

La sciatique sur spondylolisthésis est parfois un peu plus rebelle au traitement médical, mais rares sont les spondylolisthésis qui nécessitent un traitement chirurgical.

Quand la chirurgie est envisagée, le chirurgien ne cherche pas à « remettre en place » la vertèbre qui a glissé. En effet, les vertèbres ne sont pas strictement normales en cas de spondylolisthésis (déformation de la vertèbre liée à la finalisation de la croissance en mauvaise position) et la « réduction » ne sert donc à rien, voire expose à d’autres complications. Le chirurgien préfère donc généralement fixer les deux vertèbres en position décalée et en pratiquant une arthrodèse (greffe osseuse + fixation).

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