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QUESTION D'ACTU

Congrès américain de cardiologie

Hypercholestérolémie : traiter fortement le cholestérol ne suffit pas toujours

INNOVATION - La diminution des triglycérides, en sus de celle du mauvais cholestérol, apporte un bénéfice supplémentaire chez les malades à haut risque cardiovasculaire avec triglycérides élevés. Le traitement « tout statine » n’est plus l’alpha et l’oméga de la réduction du risque cardiovasculaire, c'est un changement de pratiques qui s'annonce.

Hypercholestérolémie : traiter fortement le cholestérol ne suffit pas toujours Ralwel/istock

  • Publié 16.11.2018 à 14h53
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Chez certains malades, et en particulier les diabétiques, le traitement d’une hypercholestérolémie par une statine ne permet pas de réduire complètement le risque cardiovasculaire lié à une augmentation des lipides dans le sang.

Et ce n’est pas forcément parce que la statine ne fait pas descendre le mauvais cholestérol (le LDL-cholestérol) assez bas (jusqu’aux objectifs défini dans les consensus). C’est plutôt parce que la réduction de l’hypercholestérolémie ne s’accompagne pas d’une normalisation des autres paramètres du risque lipidique : il persiste un HDL-cholestérol bas et des triglycérides élevés et cela laisse ces malades dans la catégorie risque cardiovasculaire élevé ou très élevé.

Une nouvelle étude démontre que l’acide eicosapentaenoique (EPA), en sus d’un traitement déjà efficace par une statine, permet d’obtenir une réduction supplémentaire de 25% du risque d’évènements cardiovasculaires par rapport au traitement par statines seules. Cette étude qui va changer les pratiques a été présentée au congrès américain de cardiologie, l’American Heart Association, à Chicago et publiée dans le New England Journal of Medicine.

1ère mondiale dans le traitement des lipides

Le rôle délétère pour le cœur des triglycérides a été reconnu depuis longtemps, mais les traitements utilisés jusqu’ici pour en réduire le taux (niacine, fibrates…) n’avaient pas permis de diminuer le risque cardiovasculaire résiduel après statine. Pour la première fois une étude randomisée, l’étude REDUCE-IT réalisée sur 8179 malades le démontre : au terme de 5 ans d’un double traitement par statine et acide eicosapentaenoique (2 grammes x 2 par jour, une réduction de 25% des évènements cardiovasculaire est observée : décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non-fatal, AVC non-fatal, revascularisation coronaire et angine de poitrine instable (p<0.0001).

Tous les malades avaient initialement un taux de triglycérides à jeun compris entre 150 et 499 milligrammes par décilitre. Cette amélioration du profil cardiovasculaire est obtenue avec une diminution médiane du taux de triglycérides de 18,3% (-39 milligrammes par décilitre). Elle s’accompagne par ailleurs d’une possible majoration du risque de fibrillation atriale, voire de saignements, mais qui ne remettent pas en cause le bénéfice global de l’intervention.

Un changement des pratiques

Ces résultats sont très intéressants parce que la diminution est significative, non seulement au plan statistique, mais aussi au plan clinique : la réduction des évènement est supérieure à 4% en valeur absolue et il est assez rare d’obtenir une telle magnitude de l’effet dans une étude cette importance.

Cette réduction est également uniforme sur tous les critères qui composent le critère principal lorsqu’ils sont pris isolément et chez tous les malades à très haut risque cardiovasculaire : ceux qui ont déjà eu un accident (prévention secondaire) et ceux qui ont plus de 50 ans, un diabète et un autre facteur de risque associé. L’importance du bénéfice est tel qu’il suffit de traiter 20 malades pour éviter un évènement cardiovasculaire !

D’autre part, la réduction des évènements est obtenue alors que la réduction du LDL-cholestérol l'amène aux objectifs puisqu’elle s’étage entre 41 et 100 milligrammes par décilitre. D'autre part, cette réduction du risque semble identique quel que soit le taux de LDL-cholestérol. De plus, la réduction des évènements est encore majorée (-38%) si l’hypertriglycéridémie initiale s’accompagne d’un taux de HDL-cholestérol (le bon cholestérol) bas et inférieur à 35 milligrammes par décilitre.

Une réponse tant attendue

Cette étude vient clore une question lancinante pour beaucoup d’experts : oui la réduction du taux de triglycérides dans une population de malades à haut risque cardiovasculaire apporte un bénéfice vital et ce même si le taux de LDL-cholestérol est bas et aux objectifs.

Chez les malades à haut risque cardiovasculaire, et en particuliers les diabétiques, qui gardent un taux de triglycéride élevé malgré une réduction du LDL-cholestérol (avec souvent un HDL-cholestérol bas) l’adjonction d’un traitement par acide eicosapentaenoique réduit significativement et cliniquement tous les types d’accidents cardiovasculaires, y compris les décès cardiovasculaire (et presque les décès toutes causes confondues).

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