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QUESTION D'ACTU

163 cas recensés

Médicaments buvables : les erreurs de dosages sont en augmentation

Les médicaments sous forme buvable font l’objet d’un mésusage. Les pipettes, compte-gouttes et autres dispositifs d’administration sont en cause.

Médicaments buvables : les erreurs de dosages sont en augmentation surawutob/epictura

  • Publié 11.05.2016 à 13h05
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Les médicaments sous forme buvable doivent faire l’objet d’une grande vigilance. De fait, les outils qui permettent de les consommer (seringues orales, pipettes, compte-gouttes et cuillers-mesure) sont source d’un mésusage fréquent, comme l’a récemment rappelé l’ANSM (l’agence française du médicament) dans un point d’information sur les erreurs liées aux pipettes.

Contactée par Pourquoidocteur l'ANSM souligne une forte recrudescence d’erreurs liées aux dispositifs d'administration des solutions buvables. De mars 2013 à décembre 2015, l’Agence a ainsi recensé 163 cas d’erreurs. Cette augmentation des erreurs serait due en partie à une amélioration du système de pharmacovigilance et à une campagne d'information organisée en 2013.
 

Les enfants, premières victimes

Parmi ces 163 cas, près de 80 % sont des erreurs avérées (administration du médicament au patient), 3 sont des « erreurs potentielles » (erreur médicamenteuse détectée et interceptée par un professionnel de santé, un patient, l’entourage, avant l’administration du médicament au patient) et 31 sont des risques d’erreur (erreur médicamenteuse latente, sans administration au patient), précise l’agence.

Parmi les 129 erreurs avérées, 53 % ont entrainé la survenue d’effets indésirables dont 51 % sont des effets graves. Fait notable : 71 % des cas d’erreur (concernant 92 personnes) portent sur la population pédiatrique (nouveau-né, nourrisson, enfant). Dans trois quarts des cas, les erreurs étaient imputables aux parents ou à des proches du patient ; les professionnels de santé sont impliqués dans près d'un quart des erreurs.

Erreurs liées aux graduations

Dans 58 % des cas, le médicament buvable a été administré avec avec le dispositif d’un autre médicament. Pour près d’un tiers des cas, le mésusage est lié à un une erreur de dosage, avec une graduation dans une unité différente de celle de la posologie recommandée. De même, dans plus de 30 % des cas, on note un manque de lisibilité des graduations du dispositif d’administration.

L’ANSM a émis des recommandations à destination des industriels pour limiter ce type d’erreur grâce à des graduations bien lisibles, et dans une unité de mesure identique à celle de la posologie recommandée. Aux parents, l’Agence rappelle aussi quatre règles qui limitent les risques. A chaque médicament correspond un dispositif. Ceux-ci ne sont donc pas universels. Le dispositif doit être conservé dans la boîte du médicament qui lui correspond, afin d’éviter toute confusion. La notice doit toujours être consultée avant utilisation. En cas de doute, demander conseil à un professionnel de santé est fortement recommandé.

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