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Algoneurodystrophie : un syndrome douloureux régional complexe

Algoneurodystrophie : un syndrome douloureux régional complexe

Algoneurodystrophie  : un syndrome douloureux régional complexe
iStock/seb_ra
Publié le 02.07.2020

Algoneurodystrophie : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement d’une algodystrophie ou SDRC ?

Il n'y a pas de traitement spécifique du SDRC, mais des recommandations de plusieurs sociétés savantes ont été récemment proposées : elles sont basées, autant sur des résultats d’études contrôlées (pas toujours de grande qualité méthodologique), que sur des avis consensuels d’experts.
Aucun traitement médicamenteux n'a d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication en France, car le SDRC est très variable dans sa présentation et son évolution.
Le traitement pivot associe une kinésithérapie et des médicaments antidouleur (antalgiques), de puissance modérée : niveau 1 (paracétamol) ou niveau 2 de l’OMS (association paracétamol-dérivés morphiniques). L’objectif de ce traitement est de limiter les douleurs lors de la mobilisation afin de préserver la mobilité articulaire et de favoriser la guérison sans séquelles.
Le repos relatif est indiqué uniquement en phase chaude du SDRC de type 1, le repos total est interdit car il pérennise le SDRC. Pour le membre inférieur, l’apprentissage de la marche avec appui simple sur 2 cannes anglaise, selon la technique du « pas simulé » et le port de bas de contention, qui limite la stase veineuse et l'œdème, sont conseillés. Il faut mobiliser dès que possible, éventuellement grâce aux antalgiques.
La kinésithérapie est donc l’élément essentiel du traitement et doit être précoce et progressive, associant physiothérapie à visée antalgique et balnéothérapie mais pas de drainage circulatoire. Elle associe exercices variés, stratégies de gestion de la douleur, reconditionnement physique... (mais pas le drainage lymphatique qui est inefficace).
Au cours de la phase froide, la kinésithérapie vise à limiter les rétractions capsulo-ligamentaires, à lutter contre l'enraidissement articulaire pour reprendre une fonction normale.  
L'application d'agents physiques (« physiothérapie ») : chaud, froid, « bains écossais » (alternance de bains chauds et froids), peut être utile, en évitant les températures extrêmes (trop froid ou trop chaud).
Cette rééducation peut être réalisée par un kinésithérapeute de ville en cas d’atteinte légère à modérée, ou par une équipe multidisciplinaire (centre de réadaptation ou de la douleur) en cas de douleur importante, d’incapacité fonctionnelle, d’aggravation malgré un traitement bien conduit. 
Selon les recommandations françaises : « La règle de n’engendrer aucune douleur au cours de la rééducation a été abandonnée, car ceci est en fait impossible. Aujourd’hui, on considère qu’une augmentation temporaire de la douleur est acceptable, mais que les symptômes ne doivent pas être aggravés par une rééducation trop intensive ». On prescrira donc toujours un traitement antalgique en association à la kinésithérapie pour permettre la mobilisation des articulations.
Les antalgiques (classes I et II de l'OMS) sont souvent modérément efficaces, tout comme les anti-inflammatoires (AINS ou corticoïdes), sur les douleurs de fond (douleurs continues ou mixtes), mais ils sont par contre utiles pour les douleurs liées au mouvement et doivent être utilisés en préventif avant toute rééducation qu’ils peuvent faciliter. 
Il faudra cependant les réévaluer régulièrement pour apprécier leur efficacité et tolérance et repérer un éventuel mésusage. En revanche, les opioïdes forts, les AINS et les corticoïdes n’ont pas de place dans le traitement de l’algodystrophie.
En cas de douleurs neuropathiques (sensations bizarres, signes neurologiques sensitifs, hypersensibilité cutanée, voire allodynie avec douleur intense sans rapport avec le stimulus déclenchant), la prescription des médicaments des douleurs neuropathiques (antidépresseurs tricycliques, antidépresseurs inhibiteurs de la capture de la sérotonine et de la noradrénaline et/ou gabapentine) est recommandée, en association à la kinésithérapie.
En cas de déminéralisation osseuse intense avec hyperactivité osseuse conjointe en scintigraphie, une cure unique de pamidronate par voie intraveineuse pourra aussi être proposée dans les SDRC de moins d’un an, car les études suggèrent que c’est au début de l’évolution que les bisphosphonates sont les plus actifs sur la douleur.

Dans les formes plutôt localisées et avec hypersensibilité d’une zone de la peau, l’application d’un emplâtre de lidocaïne est conseillée, en particulier s’il existe une allodynie importante au frottement. 

En cas d’échec, quelques études observationnelles positives ont été rapportées avec la neurostimulation transcutanée (TENS), qui est une méthode de traitement simple, inoffensive et peu coûteuse mais qui exige une bonne formation et une bonne adhésion du malade au traitement.
Dans les SDRC chroniques, la stimulation médullaire peut, du fait de son efficacité sur la douleur, être proposée dans les formes rebelles aux traitements conventionnels, après un délai d’un an et une évaluation en structure spécialisée, chez les patients acceptant ses risques opératoires. Cependant, elle n’améliore pas les capacités fonctionnelles.
D'autres traitements sont en cours d'étude et on citera les perfusions de kétamine pour agir sur la douleur chronique et les patchs à la capsaïcine à forte concentration. Les données scientifiques sur la toxine botulique, le baclofène intrathécal et la lidocaïne injectable sont de mauvaise qualité et ne font pas recommander ce type de traitement.
Les anciens traitements, tels que calcitonine, bêtabloquants, griséofulvine, blocs au buflomédil ou à la guanéthidine sont clairement inefficaces, voire dangereux et ne doivent plus être utilisés.
Il n’existe pas de profil psychologique type qui pourrait exposer à un risque particulier de SDRC et c’est donc une erreur d’attribuer cette maladie à une cause psychique. En revanche, les recommandations françaises soulignent bien « qu’une prise en charge psychologique est conseillée en cas de trouble de l’humeur, d’anxiété, de phobie du contact, de contexte de litige, et devient indispensable en présence d’un état de stress post-traumatique ou de propos suicidaires, de désocialisation, de suspicion de troubles factices ou de pathologie psychiatrique ».  Un recours au psychologue ou au psychiatre est donc nécessaire uniquement en cas d’état de stress post-traumatique et/ou vécu corporel traumatique, de retentissement majeur sur la qualité de vie (désocialisation, désorganisation de la vie affective...), de présence de propos ou de comportements suicidaires, de suspicion de troubles factices, de maladies psychiatriques ou de somatisation d’un trouble psychique.

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