A quoi sont dues les métatarsalgies ?

On reconnaît facilement les métatarsalgies selon trois groupes de causes distinctes : métatarsalgies d’origine biomécanique (ou « métatarsalgies statiques »), maladies de l’avant-pied et maladies systémiques.
Les métatarsalgies en rapport avec des maladies systémiques avec atteinte concernant l’avant-pied sont essentiellement représentées par les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique et goutte essentiellement).
La polyarthrite rhumatoïde et la polyneuropathie diabétique ont en commun des métatarsalgies d’origine métatarso-phalangienne. Le désalignement anatomique des orteils dans tous les plans est dû dans le premier cas à une atteinte articulaire directe, et dans le cas de la polyneuropathie à un déséquilibre entre muscles intrinsèques et extrinsèques. L’action tendineuse faiblement compensée tend à induire une flexion dorsale de la phalange sur la tête métatarsienne (« orteils en marteau »). La plaque plantaire, seul frein à la migration, finit par s’affaiblir ou céder et précipite d’abord une instabilité puis une luxation métatarso-phalangienne. Les puissants fléchisseurs entraînent alors un appui très important de la phalange sur la tête métatarsienne qui montre un hyper-appui souvent sévère avec induration de la peau en regard de la zone d’hyper-appui, caractéristique sur la plante du pied (« hyperkératose plantaire »). La correction de l’orteil en griffe et de sa luxation permet alors de retrouver un appui normal.
Les métatarsalgies d’origine biomécanique sont en rapport avec une surcharge globale de l’avant-pied (pied équin, pied creux) ou avec une irrégularité de charge de l’avant-pied (insuffisance du premier rayon, surcharge du premier rayon, insuffisance des rayons latéraux).
Concernant plus de 90 % des personnes souffrant de métatarsalgies, ce groupe est de loin le plus fréquemment rencontré. Pour mieux comprendre, il faut savoir que la charge du corps est normalement répartie entre le talon (60 %) et l’avant-pied (40 %). À l’avant-pied, la distribution des charges se fait en théorie équitablement entre les différentes têtes métatarsiennes, sauf au niveau du premier rayon qui en supporte le double.
Ceci suppose que l’architecture et le fonctionnement du pied répondent à des critères anatomiques bien précis. Les têtes doivent être alignées dans un plan coronal et suivre une courbe harmonieuse dans le plan frontal. Enfin, les orteils doivent être en position physiologique sans griffe ni luxation.
Dans le cas où ces critères architecturaux et de fonctionnement du pied ne sont pas remplis, des métatarsalgies peuvent apparaître par modification de la répartition de charge : ce sont les métatarsalgies statiques.
Le pied équin consiste en une surcharge globale de l’avant-pied par un déplacement de la charge vers l’avant et le cas le plus typique est celui du port fréquent de chaussures à talons hauts qui est une source classique de douleurs par déplacement antérieur des charges. L’autre cause reconnue est le syndrome du gastrocnémien court (un postérieur de la jambe qui s’attache sur le pied en bas). Dans ce cas très fréquent, la rétraction du tendon d’Achille force un équinisme et donc une marche en surcharge de l’avant-pied. Il est dès lors nécessaire de chercher cette pathologie chez tout patient souffrant de métatarsalgies.
La stabilité du premier rayon (qui assure le double de la charge des autres orteils) est primordiale pour une répartition physiologique des charges. Tout défaut à ce niveau entraîne immanquablement une pathologie de surcharge des rayons latéraux : c’est le syndrome d’insuffisance du premier rayon qui correspond à 2 tableaux. Le premier tableau est une insuffisance du premier rayon (gros orteil trop court) liée à une déformation du gros orteil en hallux valgus (avec une protubérance vers l’intérieur ou « oignon »). L’hallux valgus est lié, soit à un défaut primaire de l’articulation de la base du 1er métatarse (articulation cunéo-métatarsienne), soit à la luxation latérale des tendons extenseurs/fléchisseurs qui ne permettent plus une stabilisation dynamique de cette articulation. Dans les deux cas, l’instabilité cunéo-métatarsienne induit une élévation du premier rayon à la marche, un défaut d’appui interne et donc une surcharge qui se reporte sur les autres têtes métatarsiennes latérale au 1er rayon. L’autre tableau est lié à un premier métatarsien naturellement court et l’insuffisance est due à un bras de levier diminué et à une surcharge latérale.
Cliniquement, la douleur de surcharge apparaît lors de la phase de propulsion de la marche et s’associe à une hyperkératose diffuse sous l’avant-pied. Les métatarsalgies peuvent être isolées ou se décompenser de façon aiguë sous la forme de fractures de fatigue des métatarsiens.
En cas d’antécédents de fractures ou de chirurgie sur le 1er rayon, des métatarsalgies peuvent bien sûr apparaître, comme lors de toute cause entraînant un déséquilibre anatomique des têtes métatarsiennes dans les 2 plans.
Les métatarsalgies en rapport avec une maladie de l’avant-pied sont liées à des anomalies osseuses (ostéonécrose ou maladie de Freiberg), articulaires (arthrose, arthrite) et intermétatarsiennes (syndrome de Morton, syndrome du 2ème espace).
Le syndrome de Morton est défini par une atteinte du nerf situé dans le troisième espace inter-métatarsien. Il correspond à une fibrose intra- et péri-neurale d’un nerf digital plantaire en regard des têtes métatarsiennes. Ce nerf est en effet dans un espace restreint, délimité par les métatarsiens voisins et couvert par le ligament inter-métatarsien. La souffrance chronique par compression de ce nerf (« syndrome canalaire ») entraîne un épaississement puis la formation d’une lésion pseudo-tumorale histologique (« névrome »). Le diagnostic clinique et/ou la localisation d’un névrome de Morton ne sont pas toujours faciles. Les névromes sont généralement développés dans le 3e espace inter-métatarsien, mais peuvent également être visibles dans le 2e espace. Ils sont parfois doubles, développés à la fois dans les 2e et 3e espaces. Des études récentes ont cependant montré que plus de 60 % des patients sans aucun symptôme de Morton ont à l’IRM des signes compatibles avec un syndrome de Morton. Cette pathologie est donc trop souvent évoquée à tort lors de douleurs de l’avant-pied. Dès lors, seul l’examen clinique permet de poser un diagnostic précis. Typiquement, le patient se plaint de douleurs situées dans le troisième espace inter-métatarsien, souvent à caractère de brûlures, et régulièrement accompagnées de décharges électriques (« paresthésies ») ou d’une perte de la force musculaire (« parésies ») du troisième orteil et du quatrième orteil. A la palpation, la douleur est élective au niveau de l’espace inter-métatarsien et absente au niveau des têtes métatarsiennes. Cette particularité est primordiale, bien que des métatarsalgies classiques puissent s’ajouter au tableau et rendre la distinction plus difficile.
Le syndrome du 2ème rayon est une atteinte articulaire métatarso-phalangienne du 2ème rayon d’origine mécanique liée à une rupture progressive de la plaque plantaire, celle-ci étant favorisée par une insuffisance fonctionnelle du premier métatarsien et/ou un deuxième ou un troisième métatarsien long. Il est donc fréquemment rencontré en cas d’hallux valgus, par raccourcissement malpositionnel du 1er rayon, mais également en cas d’hallux rigidus, par report de la charge sur les autres métatarsiens, en raison des douleurs du 1er rayon. Parfois les douleurs surviennent précocement dans une zone avec surcharge sous-capito-métatarsienne, la plaque plantaire ne sera pas encore altérée et seul l’examen clinique sera positif. Plus tardivement mais en fait très souvent présent d’emblée, il s’agit d’un syndrome d’instabilité douloureux qui est la conséquence de cette surcharge mécanique de l’articulation. Ce syndrome d’instabilité évolue en trois temps : douleurs liées à la synovite, subluxation dorsale réductible de l’orteil, puis déformation par luxation fixée. L’examen de choix est l’échographie qui recherchera l’association d’une synovite de l’articulation de la métatarso-phalangienne, d’une rupture de la plaque plantaire et parfois d’une ténosynovite (ou un épanchement liquidien dans la gaine) des tendons fléchisseurs réalisant un double épanchement (ou une double synovite).
La bursite inter-capito-métatarsienne est une collection liquidienne développée entre deux têtes métatarsiennes, secondaire à l’inflammation d’une bourse, normalement virtuelle et physiologique. Cette irritation peut être d’origine mécanique, conséquence d’un trouble de la statique de l’avant-pied ou secondaire à un rhumatisme inflammatoire. Il existe également des bursites calcifiantes à apatite, particulièrement douloureuses et à début brutal. Le diagnostic est basé sur l’IRM avec hyposignal en T1 et hypersignal liquidien franc en T2.
La bursite sous-capito-métatarsienne correspond à une collection liquidienne à paroi plus ou moins épaisse et plus ou moins bien limitée, développée sous une tête métatarsienne, sans anomalie du tendon fléchisseur ou de l’articulation. Elle est habituellement secondaire à un trouble statique (avant-pied rond) ou à un rhumatisme inflammatoire (PR) ou à une arthropathie microcristalline. Elle a la même sémiologie que la précédente, mais se situe sous une tête métatarsienne. Elle est très bien analysable en échographie où elle apparaît comme une zone hypoéchogène.
La fracture de stress (ou de fatigue ou de contrainte) des métatarsiens pose un problème diagnostique au début de l’évolution (moins de 15 jours), quand les clichés radiologiques standard sont parfois encore normaux. Il est important de bien regarder la corticale osseuse en regard de la zone douloureuse sur un cliché agrandi pour voir parfois une fine ligne « en cheveu » sur la corticale osseuse. Sinon, il suffit de refaire les clichés à distance ou de demander une échographie ou une IRM. Les fractures de contrainte sous-chondrales des têtes métatarsiennes sont moins évidentes à diagnostiquer radiographiquement mais sont parfaitement visibles en IRM.
La maladie de Freiberg, ou ostéonécrose de la tête du 2ème métatarsien (voire du 3ème), est fréquente chez les personnes qui ont la particularité anatomique d'avoir un deuxième métatarsien trop long ce qui entraine une surcharge locale avec des pressions qui s'appliquent sur la tête de l'os trop importantes. Il existe une douleur locale avec un enraidissement de la 2ème métatarso-phalangienne et la radiographie pose le diagnostic en montrant une déformation de la 2ème tête métatarsienne, avec hétérogénéité de la tête et arthrose secondaire.
Les os sésamoïdes sont 2 petits os à la face inférieure de la 1ère tête métatarsienne qui peuvent être lésés en cas de pathologie microtraumatique ou d’anomalie de surcharge sur le premier rayon. Il s’agit essentiellement de fissures de fatigue ou de nécroses sésamoïdiennes, bien visibles sur les incidences spécialisées ou mieux sur le scanner en coupe fine. Les sésamoïdes bipartites peuvent représenter un piège.