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Malaise et perte de connaissance : la syncope n’est pas à négliger

Malaise et perte de connaissance : la syncope n’est pas à négliger

La perte de connaissance transitoire, ou évanouissement, est une perte de conscience spontanée avec récupération complète qui a plusieurs causes, le plus souvent bénignes. Elle doit être explorée cependant car elle peut correspondre à une maladie cardiovasculaire (qui va de la syncope vasovagale à l’arythmie cardiaque), une hypoglycémie ou une épilepsie... 

Malaise et perte de connaissance : la syncope n’est pas à négliger
KatarzynaBialasiewicz/iStock
Publié le 18.08.2020

Malaise et perte de connaissance : CAUSES

A quoi sont dues les pertes de connaissance brèves liées à une syncope ?

La syncope la plus fréquente est la syncope « réflexe » qui correspond le plus souvent à un « malaise vagal ». Cette syncope réflexe peut être précédée de signes annonciateurs avec sueurs, nausées, étourdissement, faiblesse dans les jambes ou troubles de la vision, bourdonnements d’oreilles... 

Certaines circonstances favorisent sa survenue : la fatigue, une atmosphère chaude et confinée, une douleur aiguë ou une émotion comme la vue du sang ou une piqûre, le fait de rester debout trop longtemps... Les syncopes vasovagales ont tendance à récidiver lorsque le sujet se retrouve dans les mêmes circonstances que celles qui ont causé sa première syncope. 

Un certain nombre de syncopes réflexes sont caractéristiques. Il en est ainsi de la syncope due à un « syndrome du sinus carotidien » (hypersensibilité d’un amas de fibres nerveuses situées autour de l’artère carotide au niveau du cou) qui survient classiquement chez un homme âgé, en position debout, lorsqu’il se rase, s’il a un col trop serré ou s’il tourne la tête (stimulation des récepteurs nerveux à l’origine de la syncope). On peut aussi rappeler la « syncope mictionnelle » qui survient surtout la nuit, chez une personne âgée, au cours de la miction, ou la syncope qui survient à l’occasion d’une quinte de toux chronique.

La syncope par chute brutale de la pression artérielle survient lors d’un lever rapide ou en position debout (« syncope par hypotension orthostatique »). Elle peut être favorisée par la prise de certains médicaments : antihypertenseurs, vasodilatateurs artériels, antidépresseurs, benzodiazépines, antipsychotiques... La pression artérielle baisse de manière rapide et importante (40 mm Hg pour la pression artérielle systolique et 30 pour la pression artérielle diastolique) lors du passage de la position assise ou couchée à la position debout. Ce type d’hypotension orthostatique se retrouve au cours de certaines maladies neurologiques ou diabètes évolués avec atteinte du système nerveux autonome (« dysautonomie »).

Dans certain cas, cette chute de la pression artérielle peut être due à une diminution du volume de sang (« hypovolémie) au décours d’une hémorragie ou d’une déshydratation ou d’une allergie majeure (« choc anaphylactique » par piqûre d’abeille). Ce type de syncope commence par une accélération du pouls (« tachycardie »), une grande pâleur de la peau, une décoloration des lèvres, des vertiges, une soif…

La syncope d’origine cardiaque correspond à une insuffisance d’apport de sang au cerveau. Le sang peut ne pas parvenir au cerveau en quantité suffisante si les battements cardiaques sont trop lents (« bradycardie ») : le volume de sang éjecté du cœur à chaque battement est à peu près normal mais le débit de sang par minute est insuffisant au final. Paradoxalement, le débit de sang est également insuffisant lorsque les battements sont trop rapides : dans ce cas, c’est le volume de sang éjecté à chaque battement qui est très réduit, le cœur n'ayant pas le temps de se remplir. En cas d’infarctus du myocarde, la pompe cardiaque ne marche pas bien et le débit de sang est insuffisant. En cas d’obstacle mécanique (valves aortiques rétrécies ou avec une grosse fuite, embolie pulmonaire), le débit de sang qui sort du cœur est également diminué. Les syncopes d’origine cardiaque sont souvent des urgences vitales.

Qu’est-ce qui n’est pas une syncope ?

Une crise d’épilepsie généralisée avec perte de connaissance peut être précédée d’une phase prodromique, une « aura » (perceptions visuelles, auditives ou sensitives modifiées). 

La perte de connaissance s’accompagne de convulsions (mouvements rythmiques des bras ou des jambes), d’une morsure du côté de la langue (très rare lors d'une syncope où seul le bout de la langue est parfois mordu), d’une perte du contrôle des sphincters avec perte d’urines. 

De plus, la perte de connaissance au cours des crises d'épilepsie dure en général plus longtemps que lors d’une syncope (une à 3 minutes par rapport à trente secondes ou moins pour la syncope) et est suivie d’une phase de récupération postcritique où la personne reste très perturbée, ne reprenant ses esprits qu’en 5 à 10 minutes. L’électroencéphalogramme (EEG), au moment de la crise, est anormal et montre des anomalies des ondes cérébrales. 

En cas de baisse du sucre dans le sang, une « hypoglycémie », le malaise ou la perte de connaissance surviennent parce que la glycémie est très abaissée et ne permet pas d’assurer un fonctionnement normal des cellules nerveuses du cerveau. Cette perte de connaissance peut cependant être précédée de nausées ou d'une sensation de faim, d’une irritabilité, une augmentation de la nervosité, des tremblements, des maux de tête, une fatigue ou des difficultés de concentration. Le sucre est abaissé dans le sang sur le prélèvement au bout du doigt avec la mesure à la bandelette. La consommation d’un sucre ou d’une boisson sucrée permet habituellement de faire régresser les symptômes jusqu'au prochain repas. 

Il peut exister des épisodes d’ischémie cérébrale transitoire où la perte de connaissance s’accompagne de signes neurologiques.

Une perte de connaissance peut survenir au cours d’un syndrome d’hyperventilation. Il n’y a pas de perte de connaissance complète et l’on retrouve des sensations d’engourdissement ou de fourmillements autour de la bouche (« paresthésie péribuccales ») et des extrémités (mains et pieds). Elle est en rapport avec une modification du pH du sang qui devient plus basique : son pH augmente dû à un manque de CO2 (alcalose respiratoire). Elle se résout en ralentissant la respiration à cinq cycles d’inspirations-expirations par minute (respirer dans un sac peut régler le problème), ce qui permet de rétablir l'équilibre du sang. 

Des syncopes hystériques ont été décrites : elles se produisent en présence de témoins. Il n’y a pas de pâleur, la « perte de connaissance » est trop prolongée, la personne oppose parfois une résistance à la mobilisation d'un membre ou à l'ouverture des yeux. La personne a parfois des crises de panique, d'anxiété ou de dépression dans ses antécédents. 

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