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Toux de l’adulte : ne jamais négliger les toux chroniques
Toux de l’adulte : ne jamais négliger les toux chroniques
Publié le 04.12.2018
Toux de l’adulte : ne jamais négliger les toux chroniques
©123RF-dolgachov

La toux est très fréquente en particulier chez l’adulte fumeur, mais une toux chronique au-delà de 8 semaines n’est jamais normale. La différence entre toux sèche et toux productive n’a pas d’intérêt diagnostique chez l’adulte, le seul intérêt est thérapeutique afin d’éviter les antitussifs en cas de toux productive.

Toux de l’adulte : CAUSES

A quoi sont dues les toux chez la personne adulte ?

La toux n’est pas une maladie mais un « symptôme », c’est-à-dire un signe apparaissant en réaction à une irritation de la gorge, de la trachée, des bronches, ou parfois en réaction à un problème touchant d’autres organes comme l’estomac.
Une toux aiguë est le plus souvent due à une infection des voies aériennes.
• Mais il faut éliminer chez l’adulte hypertendu ou cardiaque et en cas de maladie veineuse, une toux aiguë correspondant à une décompensation d’insuffisance cardiaque (au cours d’un œdème aigu du poumon qui témoigne d’une décompensation cardiaque) ou à une embolie pulmonaire.
• Dans les voies aériennes supérieures, la toux est d’origine virale. Elle peut aussi être secondaire à une infection des voies aériennes inférieures (pneumonie), généralement d’origine bactérienne, dont la coqueluche.
• Elle peut être liée à une infection ORL comme une sinusite aiguë ou une trachéite : inflammation de la muqueuse de la trachée, elle se traduit par des quintes de toux sèches douloureuses.
• Elle peut être observée en cas d’exacerbation d’une affection chronique (asthme, BPCO, bronchectasies).
• Des substances irritantes (gaz, aérosol, poussière, par exemple) sont de même à l’origine de toux.
• Lorsqu’un corps étranger est inhalé, il provoque également des accès répétés de toux aiguë, rauque, voire asphyxique.
Une toux chronique de l’adulte n’est jamais normale. Si la radiographie de thorax est normale, elle a trois causes principales (plus de 80 % des cas).
• La « rhinorrhée postérieure » est provoquée par des écoulements de mucosités (rhinite, sinusite) dans la gorge à l’origine d’une toux souvent nocturne. Un terrain ou une participation allergique sont fréquents.
• Un reflux gastro-œsophagien : la toux se manifeste alors principalement en position allongée (« toux nocturne »), avec éventuelle remontée d’aliment acides dans la gorge.
• Un asthme (60 % des cas) ne se manifeste parfois que sous la forme d'une toux, principalement nocturne. Dans ce cas, la toux est liée à une « hyperréactivité bronchique » et il peut être le premier signe d’une crise qui se traduit alors par des difficultés respiratoires potentiellement graves.

Si la radiographie est anormale, il est possible d’évoquer :

• Une broncho-pneumopathie obstructive (ou BPCO) qui est définie par l’association d’une toux, d’une expectoration chronique et surtout d’une obstruction des bronches. Les signes de la BPCO ne sont pas très spécifiques : essoufflement (« dyspnée ») et toux à l’effort : le risque est donc que cette maladie ne soit pas diagnostiquée, ni traitée et aboutisse à une insuffisance respiratoire. Plus de la moitié des fumeurs de longue durée, alors qu’il sont considérés comme indemnes d'une maladie respiratoire, souffriraient en fait d'une broncho-pneumopathie obstructive chronique non diagnostiquée. 
• La toux peut durer assez longtemps après la guérison d’une pneumonie ou d’une broncho-pneumopathies aiguës, parfois 8 semaines ou plus. Elles sont dues, soit à des virus, soit à trois germes particuliers (Mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae et coqueluche). Médicalement, ces toux résiduelles de pneumopathies ne sont généralement pas considérées comme des toux chroniques. C’est aussi pour cela que certains considèrent qu’il faut alors attendre au moins huit semaines (au lieu de quatre) pour dire qu’une toux est chronique chez l’adulte.
• Chez le fumeur, une bronchite chronique est définie par une toux et des expectorations d’au moins 3 mois consécutifs pendant au moins 2 ans, sans obstruction bronchique.
Toutes les autres causes de toux chroniques sont moins fréquentes (moins de 5 % des toux chroniques), elles sont dans l’ordre de fréquence :
• Il faut rechercher les effets secondaires de certains médicaments (antihypertenseurs de type IEC et bétabloquants utilisés dans l’hypertension ou l’insuffisance cardiaque). Plus de 300 médicaments peuvent être à l'origine d’une « toux médicamenteuse » chronique et celle-ci peut être diurne ou nocturne, mais le plus souvent sèche et irritative. La toux peut survenir quelques heures après la prise mais parfois quelques semaines plus tard. Elle régresse quelques jours ou semaines après l’arrêt du médicament, mais la disparition complète peut prendre parfois plus longtemps. Il est parfois difficile de faire le diagnostic de toux en rapport avec les bêtabloquants si ceux-ci ne sont présents que dans un collyre.
• Une insuffisance cardiaque gauche, doit être évoquée chez l’adulte, en particulier chez la personne hypertendue, en arythmie cardiaque ou avec antécédents d’infarctus du myocarde.
• Le cancer bronchique n’est heureusement pas le diagnostic à évoquer en priorité en cas de toux chronique, car c’est généralement un signe secondaire (le cancer du poumon fait peu tousser) et tardif. Il en est de même du cancer du larynx ou des tumeurs du médiastin.
• La tuberculose peut être à l’origine d’une toux chronique, en parallèle à une altération de l’état général avec cachexie. Elle est peu fréquente en France et, sauf contact avec un malade, immunodépression ou voyage en pays d’endémie, elle est surtout à évoquer chez un immigré en provenance d’un pays d’endémie.
• La sarcoïdose et le lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien peuvent donner des toux chroniques sèches.
• D’autres toux chroniques peuvent être dues à des dysfonctions des cordes vocales, des compressions des voies aériennes supérieures d’origine extrinsèque.
• Des atteintes pulmonaires rares sont à l’origine d’une toux chronique au cours des pneumopathies interstitielles, des fibroses pulmonaires et des hypertension artérielles pulmonaires (HTAP).
• On parle de toux « essentielles » ou « psychogène » (tics, stress, timidité) lorsque l’on ne trouve aucune cause. Dans ces cas, il n’y a pas de toux nocturne.

A quoi sont dues les toux nocturnes chez l’adulte ?

Beaucoup de toux peuvent être nocturnes, mais l’asthme, la rhinorrhée postérieure et le reflux gastro-œsophagien restent les principales causes de toux nocturne chez l’adulte.
L'asthme en est une cause fréquente et c'est souvent la nuit qu'elle se manifeste, notamment dans le milieu de la nuit. Il faut pour étoffer le diagnostic rechercher d'autres circonstances déclenchantes comme l’effort ou des facteurs environnementaux, ainsi qu’un terrain allergique personnel ou familial. Cette toux s'accompagne d'une gêne respiratoire sifflante, évoluant souvent par crise, sifflement que l'on retrouve à l'auscultation. Une mesure du souffle (« explorations fonctionnelles respiratoires ») permet de confirmer le diagnostic d'asthme par la mise en évidence d'une obstruction bronchique qui a la caractéristique d’être réversible sous traitement bronchodilatateur.
• Une autre cause fréquente de toux nocturne est la rhinite avec écoulement nasal dans l'arrière-gorge (ou « rhinorrhée postérieure »), entraînant une toux lors du coucher et du début de nuit. Cette toux réapparaît souvent le matin au premier lever et peut s'accompagner de raclement de gorge, d’obstruction nasale et parfois de troubles de l'odorat. Cette rhinite peut apparaître dans les suites d’une affection virale des voies aériennes supérieures et peut survenir dans un contexte allergique. Elle répondra bien aux traitements antihistaminiques et à la corticothérapie nasale.
• Dans le reflux gastro-œsophagien, la toux est sèche, isolée, survenant après les repas, mais surtout la nuit en position allongée. Elle peut s'accompagner de brûlures digestives de la partie haute du ventre (« épigastre ») ou en arrière du sternum (« rétro-sternales »), ou « pyrosis », avec parfois d'une sensation de goût amer dans l’arrière gorge parallèlement à une voix enrouée. Un traitement d'épreuve anti-reflux est généralement réalisé mais il peut être inefficace en cas de reflux basique. Une mesure du pH (« pH-métrie ») et une endoscopie gastrique sont souvent nécessaires en cas de signes sévères et chez les plus de 50 ans.

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