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Méningites : les maux de têtes accompagnés de fièvre sont une urgence
Méningites : les maux de têtes accompagnés de fièvre sont une urgence
Publié le 14.06.2018
Méningites : les maux de têtes accompagnés de fièvre sont une urgence
Pornpak Khunatorn/iStock

Méningites : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une méningite infectieuse aiguë ?

Un syndrome méningé avec fièvre est très évocateur sauf en cas de prise d'antipyrétique qui peut masquer l'élévation de la température, de même que la notion d'une épidémie ou d'autres signes infectieux : diarrhée, rhinopharyngite, rash cutané...
Parfois, une autre cause de fièvre est associée : pneumopathie, foyer ORL (sinusite, otite) qui peut constituer la porte d'entrée de la méningite.

Comment diagnostiquer une méningite ?

Si une méningite est suspectée, une hospitalisation est nécessaire.
Le médecin réalisera une ponction lombaire (prélèvement de liquide céphalorachidien par piqûre au bas du dos, entre deux vertèbres, à l’aide d’une fine aiguille). La ponction lombaire, peu douloureuse, sera réalisée sans être précédée d'un scanner cérébral, sauf en cas de signes de focalisation ou d'hypertension intracrânienne, de troubles de la conscience (score de Glasgow ≤ 11), de convulsions focales (notamment chez l'enfant de moins de 5 ans), d'un œdème papillaire au fond d'œil (le fond d'œil n'est pas obligatoire avant la réalisation de la ponction lombaire, en effet l'absence de signe d'œdème papillaire n'exclut pas un tableau d'hypertension intracrânienne).
En observant à l’œil nu l’échantillon de liquide céphalorachidien (LCR) obtenu, le médecin praticien peut évoquer une méningite plutôt d’origine virale devant un « liquide clair », ou une méningite plutôt bactérienne devant un « liquide trouble » ou « purulent », mais ce ne sont que des aspects indicatifs. En cas de liquide hémorragique uniformément rouge sur les 3 tubes de prélèvement, il faut évoquer une hémorragie méningée.
Le liquide prélevé est donc ensuite systématiquement analysé de façon approfondie : cytologie, taux de sucre = « glycorachie » (normale = 2/3 de la glycémie), taux de protéine = « protéinorachie », taux de chlore (« chlorurorachie »), examen bactériologique direct (coloration de Gram), mise en culture et analyse de la sensibilité d’une éventuelle bactérie aux antibiotiques.
Une méningite lymphocytaire « normoglycorachique » avec élévation modérée de la protéinorachie (inférieure à 1 gramme/litre) est, a priori, virale (« méningite lymphocytaire aiguë bénigne »). Mais il faut bien entendu éliminer toute manifestation neurologique cérébrale qui pourrait évoquer une « méningo-encéphalite herpétique ».
Une méningite lymphocytaire « hypoglycorachique » avec protéinorachie élevée (habituellement supérieure à 1 gramme/litre) et hypochlorurachie oriente vers une méningite tuberculeuse ou une listériose.
D'autres maladies infectieuses peuvent se manifester par une méningite à liquide clair (spirochétose, parasitose, champignons), ainsi que les méningites de la leucémie et les méningites bactériennes « décapitées » par un traitement antibiotique incomplet.
Une méningite à liquide trouble, ou purulent, avec plusieurs centaines ou milliers de polynucléaires, une « hyperprotéinorachie » et une « hypoglycorachie » témoigne d’une méningite bactérienne.
Au sein d’une même espèce, certaines bactéries présentent de petites variations de structure. Ces sous-espèces sont appelées « sérogroupes ». Un vaccin peut n’être efficace que sur certains de ces « sérogroupes », ce qui complique la prévention des méningites. Il est donc important d'identifier le sérogroupe précis de la bactérie, en particulier pour le méningocoque, et de déterminer la susceptibilité aux antibiotiques pour établir les mesures à prendre.
Si aucun germe n’est identifié, des tests biologiques complémentaires peuvent être menés pour trouver le virus ou la bactérie en cause (tests d'agglutination ou par amplification génétique (PCR)).
En cas de méningite bactérienne, la réalisation d'un antibiogramme permet de prescrire un traitement antibiotique adapté au germe présent.
Selon les cas, d’autres examens peuvent aussi se révéler utiles, à savoir des prélèvements de gorge et de sang, un scanner ou une IRM du cerveau (en cas de complications ou de signes évoquant des lésions cérébrales ou pour éliminer une hémorragie méningée). L'imagerie cérébrale (scanner et/ou IRM) sera proposée surtout s'il existe des signes de focalisation, en cas de méningo-encéphalite, de fièvre prolongée ou de persistance d'anomalies du LCR (recherche d'une thrombophlébite cérébrale, d'abcès ou empyèmes sous-duraux ou extraduraux, d'ischémie cérébrale, de ventriculite, d'hydrocéphalie), enfin, en cas de méningite récidivante (recherche d'une brèche ostéoméningée devant tout élément évoquant une fistule de LCR : traumatisme crânien, neurochirurgie ou chirurgie ORL).

Quand faut-il consulter un médecin ?

La méningite est une maladie rare mais grave.

Devant toute suspicion de méningite, il est donc impératif de consulter rapidement un médecin.

En cas de fièvre chez un nourrisson, avec un comportement inhabituel, il faut consulter un médecin en urgence.

Avec quoi peut-on confondre une méningite aiguë ?

Devant un syndrome méningé, le principal diagnostic différentiel d’une méningite est celui d’une « hémorragie méningée » mais le début du syndrome méningé y est généralement très brutal et il n’y a pas de fièvre au début. C’est la ponction lombaire et le scanner qui permettront de poser le diagnostic.
L'association de troubles de la conscience, de signes neurologiques de focalisation dans un contexte d'état fébrile n'est pas systématiquement la traduction d'une encéphalite et peut être liée à d'autres causes (épilepsie avec « état de mal fébrile », thrombophlébite cérébrale).

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