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QUESTION D'ACTU

Une étude à paraître

L’âge devient un critère de sélection en réanimation

Un nombre de lits qui stagne, une population de personnes âgées qui augmente, les services de réanimation sont contraints de faire des choix d'admission en fonction de l'âge.

L’âge devient un critère de sélection en réanimation

  • Publié 12.02.2009 à 22h01
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« 99 ans, choc septique, péritonite… C’est la dernière patiente que j’ai vue à l’hôpital Bichat, se souvient le Pr Sadek Béloucif, anesthésiste-réanimateur et ancien membre du Comité d’éthique. Dans ce cas, on aurait pu dire, c’est fini, si je l’opère, c’est de l’acharnement thérapeutique. En fait, nous l’avons amenée au bloc parce que nous pensions qu’elle souffrait simplement d’une appendicite dans la forme du vieillard. Cette dame a passé quatre jours en réanimation et elle est rentrée très vite chez elle. Pour combien temps, je ne sais pas. Mais ce que je sais, c’est que si son âge nous avait conduit à ne pas l’opérer, nous l’aurions fatalement condamnée à mort. »

Toutes les histoires ne se terminent évidemment pas aussi bien. Et le Pr Béloucif se garde bien de conclure que toutes les personnes âgées doivent en toute circonstance être hospitalisées dans un service de réanimation. "Mais toutes doivent, comme tout un chacun, pouvoir y avoir accès", précise-t-il. Car la question n’est pas simple à trancher. « Il y a une vraie pression à l’entrée des services de réanimation, témoigne le Pr Bertrand Guidet, président de la Société de réanimation de langue française (SRLF). Les personnes âgées sont de plus en plus nombreuses alors que le nombre de lits stagne voire régresse. Du coup, nous sommes face à un double risque : acharnement thérapeutique ou perte de chance. »


« Une sélection très importante »


Confrontés aux affres du tri des patients, de nombreux réanimateurs mènent des études pour savoir si le grand âge fermait des portes. Une étude de 2006 démontre clairement que l’âge est un critère discriminant : 36 % des plus de 85 ans étaient refusés en réanimation, contre 23 % des 75-84 ans et 12 % des 18-44 ans. L’étude Ice-Cub, à paraître, menée sur plus de 50 000 patients de plus de 80 ans dans 15 hôpitaux franciliens, abonde dans le même sens. Sur huit personnes de plus de 80 ans qui vont aux urgences avec une indication potentielle d’admission en réanimation, deux ont été proposées par les urgentistes et une seule a été admis. « La sélection est très importante », commente le Pr Guidet. En outre, les taux d’admission allaient de 8 à 40 % d’un service à l’autre.

Une fois la porte du service de réanimation franchie, l’âge continue à peser dans la balance. C’est en tout cas ce que semble démontrer l’étude du Dr Edouard Ferrand sur les décisions de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives. Interrogés sur les raisons ayant motivé leurs décisions, les réanimateurs citaient l’âge en troisième position (34 %). Deux ans plus tard, dans une étude similaire, seulement 3 % des soignants citaient l’âge comme critère de décision mais la question était posée différemment. Ils devaient cette fois indiquer le critère majeur de choix… Plus prosaïquement, s’il ne reste qu’un lit pour deux patients, le jeune a une longueur d’avance. Pourquoi de telles inégalités de traitement ? En tout cas, pas pour raisons médicales.

Tous les réanimateurs sont d’accord sur ce point : « L’âge en tant que tel ne constitue pas, à lui seul, un facteur de mauvais pronostic », insiste le Pr Béloucif. Le Comité consultatif national d’éthique le rappelait dans son avis sur « Les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire » à l’hôpital et ajoutait même que « bien au contraire, des avantages notables peuvent être retirés d’une intervention rapide permettant de maintenir autonomie et mobilités des personnes âgées ». Si l’admission des personnes âgées en réanimation fait débat, c’est donc bien parce que la pression économique s’accentue. Et le président de la SRLF reconnaît que cette variable rentre en ligne de compte. Il va même plus loin en déclarant qu’il « faut admettre l’idée d’une justice redistributive. Si nous accueillons beaucoup de patients en réanimation, cela représente un coût important. Et ce sera forcément au détriment d’autres services. »


Pour une réanimation d’attente

Reste à savoir comment faire ce « tri ». Et là, les réanimateurs ne veulent pas être les seuls à assumer cette responsabilité. C’est pourquoi la Société de réanimation de langue française réclame un débat de société sur les critères d’admission en service de réanimation et souhaite édicter des recommandations dans ce sens. D’ores et déjà, des pistes de réflexion sont tracées. L’une d’entre elles est le recours à des directives anticipées. « Nous avons mis cela en place au Canada, explique le Pr Hubert Doucet, professeur de bioéthique à l’université de Montréal, et cela a été bénéfique.

Les patients et les familles ont le temps de réfléchir et de se préparer à des prises de décisions délicates. » (écouter interview) L’autre piste, qui a le vent en poupe en France, c’est la « réanimation d’attente ». Les équipes d’anesthésie et de réanimation de Rouen et Dieppe plaident tout particulièrement en faveur de cette troisième voie après avoir mené une étude montrant que l’âge arrivait en troisième place parmi les facteurs de refus d’admission. A leurs yeux, la réanimation d’attente se justifie pour cette population parce qu’admettre une personne âgée « pousse à une évaluation plus approfondie du patient, notamment en termes de perte d’autonomie ou de dépendance ». Encore faut-il que le nombre de lits soit suffisant… « Pour le moment, nous avons encore les moyens d’assurer ces réanimations d’attente dans la plupart des établissements, sauf dans des périodes de tension comme celle que nous avons vécue à Noël, affirme le Pr Guidet. Mais le débat est urgent. » En 2050, le nombre des plus de 65 ans aura triplé. 

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