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Infarctus : la mise en place d’un stent ne règle pas tout

Près d’un tiers des malades ayant eu un stent après un infarctus du myocarde resteraient à risque de récidive en raison d’un risque inflammatoire résiduel. Evalué sur une simple prise de sang, ce sur-risque pourrait faire l’objet d’un traitement spécifique.

Infarctus : la mise en place d’un stent ne règle pas tout BrianAJackson/iStock

  • Publié 27.11.2018 à 18h30
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Lors d’un infarctus, les malades qui gardent une inflammation persistante dans les suites d’une angioplastie coronaire avec mise en place d’un stent ont un risque beaucoup plus élevé de mourir ou d’avoir une récidive d’infarctus dans l’année qui suit.

Ce serait le risque lié au risque inflammatoire résiduel selon une étude sur 7026 patients publiée dans le European Heart Journal.

Rôle néfaste de l’inflammation

Le risque inflammatoire résiduel fait référence au risque de problèmes cardiaques ultérieurs causés par une inflammation persistante chez les malades souffrant d’une insuffisance coronaire connue.

Un dosage biologique, celui de la protéine C-réactive ultra-sensible (CRPus), peut être utilisé comme indicateur du niveau de ce risque. Jusqu'à cette étude, on ne savait pas quelle proportion de patients traités par angioplastie avaient un risque inflammatoire résiduel élevé et persistant, et quel effet cela pourrait avoir sur le pronostic de ces malades.

Un patient sur 4 concerné

Les chercheurs du Mount Sinai Medical Center, à New York, aux États-Unis, ont examiné les données des patients ayant eu une angioplastie dans cet hôpital entre 2009 et 2016. Sur les 7 026 patients, 2 654 (38%) avaient un risque inflammatoire résiduel élevé persistant, 719 (10%) avaient un risque inflammatoire résiduel augmenté, 1 088 (15%) avaient un risque inflammatoire résiduel atténué et 2 565 (37%) avaient un risque inflammatoire résiduel faible et persistant. Un an après la mise en place du stent, 2,6% des patients ayant un risque inflammatoire résiduel élevé persistant, 1% de ceux en ayant un élevé, 0,3% des patients ayant un risque inflammatoire résiduel atténué et 0,7% des patients ayant un risque inflammatoire résiduel faible étaient décédés. Des infarctus du myocarde sont survenues chez 7,5%, 6,4%, 4,6% et 4,3% des patients, respectivement.

Un critère inflammatoire différenciant

Après avoir ajusté les résultats sur différents facteurs confondants, tels que l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le diabète, l’hypertension artérielle et d’autres affections, les chercheurs montrent que, comparés aux patients à risque inflammatoire résiduel bas et persistants, les patients à risque inflammatoire résiduel élevé et persistant le plus élevé sont à trois fois plus susceptibles de mourir dans l’année de toute cause et étaient 1,6 fois plus à risque d'avoir une crise cardiaque.

Chez les patients qui ont reçu un stent afin de dilater le rétrécissement de la coronaire et de couvrir la plaque athéroscléreuse, et pour lesquels des mesures en série de la CRP ultra-sensible sont disponibles, près de 40% d’entre eux ont un risque inflammatoire résiduel élevé et persistant. De plus, ce risque inflammatoire résiduel est associé à un risque plus élevé de décéder ou d’avoir un infarctus dans l’année suivant la mise en place du stent.

Rôle athérogène de l'inflammation

Cette découverte n’est pas anodine car de nouvelles stratégies ont été testées en contexte cardiovasculaire pour réduire le risque inflammatoire résiduel. En effet, dans un essai récent, CANTOS (Etude des résultats de la thrombose anti-inflammatoire par Canakinumab) chez les patients ayant des antécédents de crise cardiaque et une CRP ultra-sensible élevée, un anticorps monoclonal anti-IL1, le canakinumab, en ciblant l’inflammation, il réduit le nombre de décès par maladies cardiovasculaires, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde et événements cardiaques indésirables majeurs.

Cette étude souligne que la maladie coronaire n'est pas une maladie uniforme, mais qu’il y a plutôt différentes catégories de profils de risque, qui pourraient bénéficier d’un traitement plus individualisé que le traitement de type « prêt-à-porter » actuel. Il est donc nécessaire que les cliniciens évaluent tous les risques résiduels après une mise en place d’un stent, et pas seulement le cholestérol, le tabagisme et l’hypertension artérielle. Cette étude fournit une preuve supplémentaire de l'importance de mesurer la CRP ultra-sensible chez les malades à risque afin de mieux individualiser le traitement.  

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