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QUESTION D'ACTU

Mal de dos chronique

Lombalgie de la spondylarthrite : des "vacances thérapeutiques" sont possibles, même avec les anti-TNF

Dans les douleurs lombaires inflammatoires des spondylarthrites ankylosantes sans lésion radiologique, il y aurait moins de poussées inflammatoires lorsque l'on n'essaye pas d’interrompre le traitement par anti-TNF. Une assertion qui mérite d’être remise en cause d'après le Dr Jean-Paul Marre, rhumatologue à Paris.

Lombalgie de la spondylarthrite : des \ dragana991/istock

  • Publié 02.07.2018 à 17h35
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La spondylarthrite ankylosante peut se manifester au début par des douleurs inflammatoires tenaces de la colonne vertébrale sans lésions radiologiques. Lorsque les douleurs résistent à au moins 2 traitements anti-inflammatoires à dose efficace, le traitement anti-TNF est indiqué et permet le plus souvent de mettre les malades en rémission sans lombalgie.

Habituellement, cette rémission clinique se prolonge de nombreuses années sous traitement par anti-TNF en monothérapie, et se pose alors la question de l’interruption de ce traitement parce qu’il est coûteux et n’est pas dénué d’effets secondaires infectieux. C’est ce qui est déjà pratiqué dans d’autres rhumatismes inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde.

Selon une nouvelle étude financée par le laboratoire Abbvie et publiée dans The Lancet, les spondylarthrites chez lesquelles on poursuit le traitement anti-TNF par l’adalimumab feraient moins de poussées inflammatoires que celles chez lesquelles on interrompt le traitement : à la 68e semaine, 70% des spondylarthrites sous anti-TNF sont indemnes de poussées contre 47% dans le groupe placebo.

Un message trompeur

Cette étude, subventionnée par le fabriquant de l’adalimumab, est biaisée et peut être trompeuse : ce n’est pas parce que les malades ont moins de poussées sous anti-TNF qu’il ne faut quand même pas essayer d’interrompre ce traitement. En effet, plusieurs études ont montré qu’au moins 20% des malades souffrant d’une spondylarthrite axiale mise en rémission sous anti-TNF pouvaient le rester 1 an après l’interruption de ce traitement.

Par ailleurs, toutes les études démontrent que lorsque la rechute survient, la reprise de l’anti-TNF donne d’aussi bons résultats que la première fois. Troisièmement, l’effet protecteur des anti-TNF sur la progression des lésions radiologiques de la spondylarthrite ankylosante est très mal démontré, et il l’est surtout pour les spondylarthrites mises très précocement sous anti-TNF ou chez celles qui prennent à la fois des anti-TNF et des AINS.

Donc, il est parfaitement possible de prendre des "vacances thérapeutiques" lorsque l’on a une spondylarthrite ankylosante qui a été mise en rémission sous anti-TNF. Il faut simplement que le malade ait à sa disposition des anti-inflammatoires non-stéroïdiens efficaces en cas de douleurs modérées et lui donner les moyens de reprendre immédiatement le traitement anti-TNF dès l’apparition de la poussée inflammatoire, et donc bien définir ce qu’est une poussée inflammatoire. 

Interruption ou réduction de dose

Jusqu’ici, après la mise en rémission prolongée d’une spondylarthrite sous anti-TNF, les médecins privilégiaient surtout une réduction progressive de la dose de l’anti-TNF pour éviter les récidives. Il peut s’agir d’une réelle réduction de dose, soit d’un espacement progressif des doses, ce qui revient un peu au même. Mais les résultats des études les plus récentes démontrent que l’interruption est possible, à condition de prévoir une reprise rapide du traitement anti-TNF.

Des stratégies à moduler vraisemblablement en fonction du type de malade. Il est probable que plus une spondylarthrite est ancienne, plus elle est active, plus le syndrome inflammatoire est élevé et plus elle est difficile à maintenir en rémission à l’arrêt du traitement anti-TNF.

Une spondylarthrite qui évolue depuis plus de 10 ans relève ainsi plus probablement d’une réduction ou d’un espacement des doses que d’une véritable interruption du traitement anti-TNF. Par contre, pour une spondylarthrite plus récente, et a fortiori, s’il n’existe pas encore de lésions radiologiques, ni de signes de gravité, il est nécessaire de proposer plutôt une interruption du traitement. A condition de garder des AINS à portée de main et de reprendre le même anti-TNF dès les premiers signes de la reprise de cette maladie inflammatoire chronique (douleur et raideur matinales, voire nocturnes).

D'après un entretien avec le Dr Jean-Paul Marre, rhumatologue au CHU Pitié-Salpêtrière, à Paris

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