Pourquoi docteur : Quels sont les différents types de traitements possibles aujourd’hui dans la sclérose en plaques ?

Pr Céline LOUAPRE : Les traitements utilisés dans la sclérose en plaques sont des médicaments qui modifient le système immunitaire, à différentes étapes de la chaîne d’événements qui constituent la réaction auto-immune. On les appelle immunomodulateurs ou immunosuppresseurs en fonction de leurs propriétés. Certains médicaments agissent sur la prolifération des cellules immunitaires, d’autres sur les facteurs sécrétés par ces cellules, ou sur leur circulation à partir des ganglions lymphatiques ou à la barrière entre le sang et le cerveau. Les effets immunosuppresseurs sont variables, modérés pour la plupart des molécules, ou plus intenses, ce qui peut favoriser certaines infections. Ces médicaments agissant principalement sur le système immunitaire en périphérie dans la circulation sanguine, ils n’ont pas ou très peu d’effet sur les formes progressives de sclérose en plaques, dont les mécanismes sont majoritairement liés à une inflammation dans le système nerveux, une mauvaise réparation de la gaine de myéline et une neurodégénérescence.

En dehors de ces traitements de fond, nous utilisons des traitements pour soulager certains symptômes comme la douleur, les troubles sphinctériens, la spasticité ou les troubles de l’humeur.

Traitements de fond : un choix en fonction de l’activité de la SEP, du patient et des effets secondaires

Sur quels critères sont choisis les traitements de fond ?

Le choix des traitements de fond se fait en fonction de l’activité de la sclérose en plaques évaluée par la fréquence des poussées et de l’apparition des lésions sur l’IRM, mais aussi du mode d’administration du traitement, des préférences des patients ou des effets secondaires attendus.

En quoi la thérapie par immunomodulation serait-elle bénéfique avant la déclaration des premiers symptômes neurologiques ?

Lorsque les premiers symptômes neurologiques de la sclérose en plaques apparaissent, il est fréquent qu’il y ait déjà une dizaine de lésions ou plus visibles à l’IRM. Nous savons également par la recherche que certains phénomènes pathologiques existent très tôt dans la maladie. En intervenant dès le diagnostic et même en amont dans les rares cas où une IRM a été réalisée dans un contexte non lié à un symptôme neurologique (par exemple à l’occasion d’un accident ou d’un mal de tête), le nombre de nouvelles lésions et le risque d’apparition d’un symptôme neurologique lié à la SEP est notablement réduit. Moins il y a de lésions, moins il y aura de risque de chronicité de certaines de ces lésions au cours des années suivantes.
Cependant, certains patients ont très peu de poussées voire aucune poussée, et malgré tout une aggravation du handicap neurologique (il s’agit des formes progressives). Les traitements actuels ne permettent pas de modifier le cours évolutif de ces formes de sclérose en plaques, mais de nombreuses pistes de recherche sont en cours.

"Il existe des pistes de recherche pour des traitements qui permettraient de favoriser la remyélinisation"

Quels sont les prochains espoirs en termes de progrès thérapeutiques ?

Mieux comprendre pourquoi certains patients ont une forme progressive de SEP, et quels sont les mécanismes spécifiques de l’évolution progressive est un préambule indispensable pour pouvoir développer des thérapies efficaces dans le futur. Le développement de certaines techniques d’imagerie en IRM [imagerie par résonance magnétique, ndlr] et en TEP [tomographie par émission de positons, une méthode d'imagerie médicale, ndlr] a permis de découvrir qu’il existe une grande hétérogénéité entre les patients pour les capacités de réparation de la gaine de myéline. De plus, des cellules immunitaires spécifiques du système nerveux (la microglie) participent à la fois à la réparation des lésions, mais peuvent également être responsables d’un processus neurodégénératif au long cours. La recherche fondamentale nous a également appris quels sont les freins à la réparation spontanée de la gaine de myéline, et comment l’environnement inflammatoire ou d’autres facteurs bloquaient cette réparation.
Il existe donc des pistes de recherche pour lever ces freins, évaluer des traitements qui permettraient de favoriser la remyélinisation et ainsi limiter la perte neuronale, source de handicap neurologique.