Pourquoi docteur : Qu’est-ce que l’endométriose ?

Pr. Sofiane Bendifallah : La définition est difficile parce qu’il y a la définition consensuelle, celle des livres de médecine, où l’on considère que l'endométriose est une maladie inflammatoire, gynécologique, qui correspond à l'implantation de tissus qui ressemblent à du tissu de l'endomètre en dehors de l'endomètre, au niveau de la cavité abdominale voire dans d'autres sites, parfois beaucoup plus rares, comme au niveau des coupoles diaphragmatiques ou de l’intestin.

Au-delà de cette définition qui fait consensus, il faut avoir à l’esprit qu’elle ne reflète en rien la symptomatologie, ni les conséquences médicales en termes de qualité de vie ou de fertilité, ni l’impact professionnel ou scolaire, ni les altérations sur la santé mentale des patientes.

J’ajouterai qu’à la définition scientifique, il faut dire que c'est une maladie de l'intime qui va avoir des conséquences sur deux grands volets, l'altération de la qualité de vie et l'impact sur la fertilité pour une grande majorité de patientes ce qui peut in fine et possiblement les empêcher de se réaliser au quotidien.

Qu’appelle-t-on des “nodules” ?

Un nodule sur le plan sémantique et de façon triviale c'est « une boule ». Les nodules d'endométriose sont des localisations de l'endométriose qui correspondent à des lésions dites profondes qui s’implantent sur certains organes au-delà de 5mm. Parmi les localisations les plus fréquentes par ordre de fréquence il y a les nodules de la cloison rectovaginale. C'est un nodule qui se situe à cheval sur le vagin, l'utérus d’un point de vue anatomique. Il explique par exemple les dyspareunies profondes (ou douleurs lors des rapports). Il peut exister d’autres localisations de ces nodules par exemple au niveau du rectum ou du diaphragme.

L’endométriose est-elle propre à chacune ?

C'est le principal sujet. L’endométriose est une maladie complexe du fait de son hétérogénéité et des nombreux phénotypes cliniques. Il est légitime de penser que l’endométriose est bien propre à chacune. Cependant, il existe un certain nombre de points communs comme les symptômes, même si ce point peut être nuancé. Si on fait un panorama global de la maladie, la grande majorité des patientes ont des symptômes cycliques avec des règles douloureuses (ou dysménorrhée), et/ou des signes digestifs, et/ou des signes musculosquelettiques en lien avec une  inflammation chronique.  En réalité, quand vous avez opéré de très nombreuses patientes comme j'ai pu le faire, on constate bien que chaque cas est unique. C’est dans cette logique que des classifications de la maladie ont tenté le regroupement de la maladie en 4 stades (1 à 4) pour faciliter sa description. 

Quel est le dénominateur commun de toutes ces femmes atteintes ?

Selon moi, toutes les patientes ressentent des symptômes douloureux et de la souffrance (physique, psychique, sociale, etc) associée. C’est ce qui fait véritablement venir les femmes à l'hôpital, l’intensité de la douleur.

“Ce n'est pas du tout la norme d'avoir des règles douloureuses”

Peut-on parler d’une altération de la qualité de vie ?

Ce qu'il faut avoir à l'esprit, c'est que les symptômes sont au départ cycliques avant de se chroniciser pour une partie des patientes. De ce fait, quand je vois des jeunes filles, qui dès les premières règles à 12 ans, 13 ans, ou 14 ans, ont des symptômes douloureux au point de ne pouvoir aller à l’école ou au lycée, cela interpelle. Dans la majorité des sociétés, dans le monde, c'est assez commun de banaliser les règles douloureuses au point d’occulter la souffrance qui peut être associée. Cela explique à la fois l’errance associée au diagnostic et les conséquences sur toutes les dimensions de la vie de la patiente dont la qualité de vie et la fertilité. Les règles douloureuses ne doivent plus être considérées comme un tabou. Ce n'est pas du tout la norme d'avoir mal.

Malgré la contraction de l’utérus durant la période menstruelle ?

La contraction de l'utérus (péristaltisme utérin) va induire une expulsion du sang, mais cette expulsion n'est pas censée être douloureuse au point de se retrouver pliée en deux, ne pas pouvoir se lever, ne pas pouvoir se rendre à l'école ou au travail, vomir de douleur, et utiliser une bouillotte au point de se brûler la peau, etc. Au passage, on note que les contractions peuvent devenir anarchiques en cas d’adénomyose par exemple, et expliquer l’intensité des douleurs. On voit bien là qu'il y a une limite, un curseur, un seuil, qui est difficilement définissable et qui dépend de chacune des patientes. C'est ce niveau de douleur qui fait qu'à partir du moment où vous êtes impactée, on n'est plus dans la normalité. Il faut donc en parler et consulter.

À quel moment une femme doit s’alerter ?

Les recommandations européennes disent que vous devez évoquer l'endométriose devant un certain nombre de symptômes qui sont dits évocateurs : vous avez les dysménorrhées (douleurs de règles), vous pouvez avoir des douleurs à la défécation, dyschésie, des douleurs à la miction qu'on appelle des dysuries, voire des symptômes urinaires associés. Puis après, vous avez les troubles musculosquelettiques, douleurs du dos vers les hanches, vers les jambes... La fatigue chronique est un signe d'endométriose, l'infertilité est un signe d'endométriose, les douleurs pendant les rapports sont aussi un signe d'endométriose. Parfois les patientes ont l'ensemble, parfois elles en ont un ou deux, parfois elles n'ont aucun de ces symptômes.

Les recommandations disent que vous devez évoquer l'endométriose devant ces symptômes.

“L'endométriose, c'est 10 à 15 % des femmes en âge de procréer. Vraisemblablement beaucoup plus”

Comment est-ce que l’on va diagnostiquer l’endométriose ?

Il y a différentes façons de voir les choses. D'abord, il faut être à l'écoute des patientes et de leurs symptômes. Avant le diagnostic, il faut améliorer la sensibilisation du grand public, des professionnels de santé, dans les écoles, dans les entreprises etc… afin de souligner que les règles douloureuses, ce n’est pas normal. Cette sensibilisation va permettre de faire une partie du chemin. C'est ce qui va éviter de perpétuer 10 ans d'errance avant le diagnostic. Nos voisins Irlandais et Australiens ont depuis de nombreuses années mis en place des stratégies de lutte contre l'endométriose avec des programmes d’information et des campagnes de santé publique. Les délais de diagnostic ont été réduits de 10 ans à 4-5 ans. Pour réduire ces 4-5 ans, vous avez différentes approches souvent complémentaires. L’objectif est d’être capable de déterminer si ces symptômes sont liés à l'endométriose ou à un diagnostic différentiel. Tout cela repose sur le dialogue, l'écoute, et la relation médecin-malade. Puis, il y a le rôle de l'échographie et de l'IRM pelvienne. En 2024, en France, on se trouve à un moment charnière, depuis une vingtaine d'années ces examens sont pratiqués et malgré tout, le délai de diagnostic est toujours de 10 ans. On voit bien là qu’il existe une forme d’impasse à apporter un diagnostic précis pour une maladie complexe et hétérogène dans son expression et qui concerne des milliers de jeunes femmes tous les ans.  

“Vous avez une maladie qui est un problème de santé publique, une maladie qui concerne des millions de femmes, dont la forme la plus difficile à diagnostiquer représente la majorité des cas”

Il y a des formes d'endométriose qui sont diagnostiquables très simplement. Un kyste de l’ovaire, c'est facile à identifier. Une forme sévère, également. Cependant il existe une zone grise, des formes d’endométriose qu'on appelle superficielles où, par définition, ni la résolution de l'échographie, ni la résolution de l'IRM, même entre des mains d'experts, ne permettent d'identifier la maladie. Si vous mettez en perspectives ces formes superficielles qui représentent environ 80 % des formes de la maladie, et qui sont par définition difficilement diagnostiquables avec la prévalence de l'endométriose, de 10 à 15 % des femmes en âge de procréer vous avez un problème de santé publique qui s’appelle "le diagnostic fiable de l’endométriose".

Que faut-il faire si à l’imagerie cela passe souvent à la trappe ?

C’est ce qui a légitimé la réalisation d’une intervention chirurgicale à visée diagnostique. La coelioscopie fait partie de l'arsenal diagnostique selon les recommandations européennes. Elle est cependant réservée aux patientes (adolescentes et adultes) en cas de discordance entre les symptômes douloureux et les imageries normales et en cas de non-réponse au traitement médical hormonal. Notons au passage que cela représenterait selon une étude de l’association ENDOFRANCE presque 25 % des cas en France.

C'est de la pure prévention?

Non, c'est simplement diagnostique. Là, on n'est même pas dans une chirurgie thérapeutique. On n'a même pas encore abordé la question de comment on fait pour aller mieux !

Et maintenant ?

Et maintenant, nous avons un test de diagnostic salivaire de l’endométriose (cf EndoTest) qui a la particularité de répondre en une dizaine/vingtaine de jours, donc assez rapidement, à la question d'un diagnostic qui habituellement prend 10 ans.

Permet-il d’éviter la chirurgie ?

La réponse est oui, ça devrait éviter la chirurgie. À l'usage on verra comment les médecins et les sage-femmes s'approprient ce test qui est véritablement un nouvel outil. Mais dans l'absolu, comme on a des performances diagnostiques du test qui sont de l'ordre de 95 %, à mettre en perspective avec des performances de l’imagerie qui varient de 60 à 85 %, on peut tout légitimement espérer ce bénéfice pour les patientes.

Cet EndoTest concerne-t-il tout le monde ?

Oui, il concerne toutes les formes de la maladie du stade 1 à 4, ses performances et sa précision sont en termes de santé publique très intéressantes pour les formes superficielles dites difficiles à diagnostiquer. Il s’agit d’un test de diagnostic et non de dépistage, il ne concernera que les patientes avec des symptômes évocateurs d'endométriose.

Qu'il y a-t-il de spécifique dans la salive d'une personne qui souffre d'endométriose?

Il se trouve que dans la salive, on trouve des micro-ARN. Cette découverte avait été rapportée dans d'autres maladies complexes dont les mécanismes physiopathologiques sont communs avec l’endométriose. Nous avons dans nos études, et pour l’endométriose, fait cette découverte en 2022. Nos travaux de recherche, pour la première fois dans le monde, permettaient d’identifier dans la salive des biomarqueurs ou micro-ARN capables grâce à des algorithmes d’intelligence artificielle de distinguer une patiente avec et sans endométriose.

Ces biomarqueurs sont le reflet des voies de signalisation et mécanismes physiopathologiques connus de l’endométriose comme : l'inflammation, l'auto-immunité́, la néoangiogénèse.  

Cette découverte ouvre un nouveau paradigme, connu en cancérologie qui est celui de la biologie. Là, nous écrivons un nouveau chapitre en matière d'endométriose qu'on appelle le phénotype biologique. On va décrypter la maladie, non pas à travers les symptômes, non pas à travers des imageries, mais à travers la biologie, comme en cancérologie.

Vous en êtes qu’aux prémices ?

En cancérologie, on ne peut pas parler de prémices. La prise en charge du cancer repose maintenant sur une compréhension fine de la biologie des tumeurs qui a ouvert la porte aux thérapies ciblées. Une tumeur cancérologique, dans sa genèse, son développement, dans les mécanismes qui la sous-tendent est proche d’une lésion d’endométriose.

Je fais l’hypothèse d’une proximité de ces mécanismes entre le cancer et l’endométriose et que la salive est un fluide clé à travers les ARNs qu'elle contient pour résoudre cette énigme. 

"Ce que nous faisons là, c'est le niveau de recherche mondiale"

L’endométriose pourrait se soigner un jour ?

J'en suis intimement convaincu. C'est une question de moyens au moment où l’on se parle. Ce que nous faisons là, c'est le niveau de recherche mondiale. Après il y a la question de la maturité. C'est-à-dire qu'il faut faire arriver à maturité l'outil pour qu'il soit capable en endométriose de répondre à d'autres questions, par exemple permettre d'améliorer la prescription de la pilule avec un test qui prédit la réponse au traitement.

EndoTest remboursé : "il fait de la France un pionnier dans la lutte contre l’endométriose"

Les politiques ont-ils une carte à jouer dans la prévention mais aussi dans le financement de grands projets qui pourront changer la vie de millions de femmes ?

Je fais partie du comité exécutif de la Fondation Recherche Endométriose qui a été créé sur la base d’un constat qu'en France, les financements publics et privés pour la recherche sur l’endométriose étaient très limités. Donc oui, il y a un vrai sujet autour du financement. Très concrètement, des initiatives ont été menées à travers la stratégie nationale de lutte contre l’endométriose qui déploie un volet recherche et financement.

Oui, les politiques ont un rôle à jouer et je suis heureux de constater que Madame la Ministre de la Santé, vient de confirmer le remboursement de l'EndoTest en 2025. C’est une formidable nouvelle pour les patientes. C’est tout sauf anecdotique car il fait de la France un pays pionnier dans la lutte contre l’endométriose.