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QUESTION D'ACTU

Maladie auto-immune des vaisseaux sanguins

Vascularite à ANCA : réduction en vue des traitements lourds et de la corticothérapie

Dans les vascularites à ANCA, les indications d'échanges plasmatiques pour épurer les ANCA du sang se réduisent à quelques malades avec atteinte rénale inflammatoire évolutive et aux hémorragies du poumon. Les doses de corticoïdes peuvent être réduites encore plus vite qu’avant.

Vascularite à ANCA : réduction en vue des traitements lourds et de la corticothérapie DouglasOlivares/iStock

  • Publié le 19.02.2020 à 10h30
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Les vascularites sont des maladies inflammatoires qui touchent la paroi des vaisseaux sanguins, et en particulier les artères, de façon plus ou moins diffuse, et avec un risque de lésions ischémiques et de nécrose de différents organes qui sont irrigués par les vaisseaux sanguins touchés. Elles ont différentes causes, dont certaines sont d’origine auto-immune et se manifestent par la présence d’anticorps anti-cytoplasmes des neutrophiles (ANCA).

Dans les vascularites à ANCA avec atteinte rénale sévère ou hémorragie alvéolaire, les échanges plasmatiques visant à épurer le sang de ces ANCA n'ont pas permis de réduire l'incidence de maladie rénale terminale ou de décès.

Une réduction plus rapide de la corticothérapie

L’étude PEXIVAS est publiée dans le New England Journal of Medicine souligne par ailleurs qu'une réduction rapide de la dose de corticoïdes entraîne moins de complications liées aux infections : en réduisant les doses de 45%, le risque d’infections est réduit de 30%, alors qu’il s’agit de la première cause de décès dans cette maladie.

Des résultats qui interpellent

Chez la moitié des malades qui ont reçu, en sus du traitement d’induction, 7 échanges plasmatiques sur 14 jours (pour tenter d'éliminer rapidement les ANCA), le taux combiné d’insuffisance rénale terminale ou de décès, toutes causes confondues, est de 28,4% dans le groupe avec échanges plasmatiques et de 31% dans le groupe sans échanges.

Dans le même temps, chez les malades qui ont reçu une dose réduite de corticoïdes oraux, représentant environ la moitié de la dose standard, la réduction intervenant au début de la deuxième semaine de traitement (les autres ont reçu une dose standard qui a été réduite plus progressivement), la réduction de ces complications graves a été de 27,9% chez les malades du groupe à dose réduite contre 25,5% dans le groupe à dose standard. En revanche, les infections graves sont 31% moins fréquentes dans le groupe faible dose, avec 142 cas dans le groupe dose réduite contre 180 chez les patients à dose standard.

Le plus large essai clinique randomisé

L’étude PEXIVAS est le plus large essai clinique randomisé chez 704 patients souffrant de vascularite à ANCA (avec un suivi médian de 2,9 ans). Cet essai, réalisé en ouvert, visait à évaluer l'efficacité des échanges plasmatiques lorsqu'ils sont ajoutés au traitement d'induction standard actuel chez des malades avec, soit une hémorragie pulmonaire diffuse, soit une atteinte rénale sévère.

Un objectif secondaire était d'évaluer la non-infériorité d'un traitement de corticoïdes oraux à dose rapidement réduite par rapport à la dose standard.

Pathogénicité des ANCA

Dans les vascularites à ANCA, l’ensemble des données cliniques et in vitro démontre que les ANCA sont directement toxiques pour l’organisme. Les échanges plasmatiques, qui épurent rapidement le sang de ces ANCA pathogènes, devraient donc logiquement diminuer les lésions des vaisseaux sanguins et des organes concernés par la maladie et accélérer la rémission.

Les échanges plasmatiques ont été un pilier du traitement d'induction chez les patients atteints de vascularite à ANCA avec une glomérulonéphrite rapidement progressive ou une hémorragie alvéolaire diffuse. Des études antérieures ont suggéré que les échanges plasmatiques réduiraient le risque de maladie rénale en phase terminale, mais ne réduirait pas nécessairement le risque de décès, un problème qui a présidé à l’organisation de ce type d’études.

L’étude PEXIVAS démontre que ces échanges plasmatiques, pénibles pour les malades et coûteux pour la société, ne doivent plus être systématiques dans le traitement d’induction, et qu’ils sont désormais à réserver aux malades dont on a la preuve que la maladie est inflammatoire et évolutive (biopsie rénale).

https://www.pourquoidocteur.fr/MaladiesPkoidoc/1173-Vascularites-fievre-fatigue-souffrance-d-organes

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