L'ostéoporose cortisonique est la plus fréquente des complications des traitements par corticoïdes de plus de 3 mois, et la plus fréquente des ostéoporoses chez la personne jeune. Le risque de fractures de fragilité osseuse sous corticoïdes est estimé à 5% par an si rien n’est fait pour les prévenir.

Dans une nouvelle étude, un anticorps monoclonal spécifique de l’os, le denosumab, qui est un anti-RANK anti-ostéoporotique, est équivalent voire supérieur au traitement de référence, le risédronate, qui est un bisphosphonate déjà ancien et peu puissant.

L’étude est parue dans The Lancet Diabetes & Endocrinology.

Une supériorité du denosumab sur la densité osseuse

A 12 mois, le denosumab, une injection sous-cutanée à 60 mg tous les 6 mois, est supérieur au risedronate, un comprimé à 5 mg par jour. Chaque groupe de malade prenait en même temps un placebo de l’autre traitement pour rendre la comparaison plus fiable.

La densité minérale osseuse à la colonne lombaire, au lieu de baisser sous corticoïde, augmente de 4,4% sous denosumab versus 2,3% sous risedronate chez les personnes sous traitement corticoïde chronique.

Chez celles qui ont initié le traitement corticoïde au cours des 3 mois, les mêmes mesures sont respectivement de 3,8% versus 0,8%. Les différences sont très significatives (p<0.0001).

Denosumab versus risedronate in glucocorticoid-induced #osteoporosis: a multicentre, randomised, double-blind, active-controlled, double-dummy, non-inferiority study https://t.co/AQmKFkUg4B pic.twitter.com/ruBJ9Brkk6

— The Lancet Diabetes & Endocrinology (@TheLancetEndo) April 7, 2018

Une étude contrôlée de 24 mois

Il s’agit d’une étude réalisée dans plusieurs centres en Europe (multicentrique) qui a testé avec de bonne garanties de méthodologie (tirage au sort et double aveugle) l’intérêt d’une molécule anti-ostéoporotique, le denosumab, qui est un anticorps monoclonal anti-RANK, c’est-à-dire qu’il bloque spécifiquement les cellules qui sont chargées de la résorption de l’os (les ostéoclastes).

Cette étude a été réalisée sur 2 ans dans une large population de personnes à risque d’ostéoporose et traitée par des corticoïdes à une dose équivalente de 7,5 mg par jour de prednisone pendant plus, ou moins, de 3 mois.

Les résultats qui sont présentés sont les mesures à 12 mois de la densitométrie osseuse, mesure qui est fortement corrélée à la fracture de fragilité osseuse.

L’ostéoporose cortisonique, une maladie complexe de l’os

Les corticoïdes perturbent le fonctionnement des cellules osseuses et en particulier des cellules qui fabriquent de l’os, les ostéoblastes, dont la durée de vie est abrégée.

Ceci aboutit à des altérations de l’os, de sa corticale comme du tissu interne, et à une baisse de la quantité de l’os, ce qui le rend plus fragile.

Les différentes études montrent une augmentation du risque de fracture chez les personnes qui prennent des corticoïdes, même pour de faibles doses, en particulier au niveau de la colonne vertébrale (multiplié par 2,6) avec une augmentation de ce risque dès les 6 premiers mois du traitement.

La mesure de la densité osseuse par absorptiométrie permet de confirmer la diminution de la masse osseuse, mais il faut bien savoir que pour une même valeur de densité osseuse le risque de fracture est plus élevé dans l'ostéoporose cortisonique qu'au cours de l'ostéoporose après la ménopause.

Ce que cela change pour la prévention

La prévention d’un effet délétère des corticoïdes sur l’os passe par la dose efficace la plus faible possible de ce médicament et le traitement des déficits en calcium, en vitamine D et en hormones.

Après 50 ans et chez les sujets à risque d'ostéoporose (fractures antérieures ou densitométrie osseuse basse), un traitement préventif de l’ostéoporose cortisonique par bisphosphonates était recommandé. Le denosumab semble faire bien mieux que le risedronate et à l’avantage d’être très spécifique de l’os et parfaitement réversible au bout de 6 mois, ce qui est un avantage chez les personnes jeunes. Rien ne reste dans l’os, à la différence des bisphosphonates.

Il faut attendre les résultats définitifs à 24 mois pour vérifier si cette amélioration de la densité osseuse se traduit également par une diminution du nombre de fractures, mais cela fait peu de doute.

A noter que le principal effet délétère des corticoïdes porte sur les cellules qui fabriquent l’os, les ostéoblastes, et que l’on attend donc encore le traitement spécifique de l’ostéoblaste pour prévenir l’ostéoporose cortisonique.

En attendant, le teriparatide qui a un effet sur les 2 types de cellules peut être utilisé s’il existe déjà 2 fractures vertébrales.