L’erreur est humaine, mais elle peut être grave. En février 2021, la SARL radiothérapie Bordeaux Nord en a fait l’expérience. Un professionnel de santé a réalisé qu’un patient atteint de cancer a été soigné du mauvais côté pendant la moitié de son traitement par radiothérapie externe.

Une découverte "fortuite"

Ce patient, dont l’identité est cachée pour des raisons de secret médical, recevait des rayons X au niveau de la glande parotide. Située sous les oreilles, des deux côtés de la bouche, elle a pour rôle de sécréter de la salive. Dans son cas, les médecins ont traité la glande parotide gauche à la place de la droite. "L’erreur de latéralité a été découverte fortuitement après la 11e séance, par un manipulateur qui s’est interrogé sur la présence d’un pansement à droite alors que le traitement était réalisé du côté opposé, explique l’Autorité de sûreté nucléaire dans un communiqué. Après vérification par un physicien médical, l’erreur de latéralité a été confirmée et le traitement a été stoppé." Le patient a été informé de cette erreur et de ses potentielles conséquences, puis le traitement a repris du bon côté. 

"L'événement résulte d'une indication erronée d'un médecin du côté à traiter et cette erreur n'a pas été vue", précise Jean-François Valadeau, chef du pôle nucléaire de proximité de la division de Bordeaux de l'Autorité de sûreté nucléaire, à La Dépêche. Dans son rapport, l’ASN précise que le dossier du patient contenait des informations divergentes. "Aucune vérification de la latéralité n’a été réalisée lors de la délivrance du traitement", ajoute le texte. 

L’ASN a mené une inspection suite à cet incident en février 2021. Elle a constaté que des "actions correctives" ont été mises en place, afin de sécuriser davantage les procédures. "Il ressort néanmoins de cette inspection que le service doit fiabiliser sa gestion documentaire et devra évaluer l’adéquation et l’efficacité des dispositions de sécurité en place", affirme toutefois l’ASN. 

Des erreurs pas si rares 

À la fin de son rapport, l’autorité de sécurité nucléaire rappelle que ces incidents sont fréquents. En 2013, six événements de ce type ont été recensés en France. Plusieurs causes sont mises en avant : l’organisation du travail, notamment dans certaines périodes chargées, des méthodes de contrôle de latéralité qui varient, des soucis techniques ou la contrainte liée aux délais. En France, l’erreur médicale est reconnue par la loi. Les patients victimes ont dix ans pour engager une procédure, après la consolidation de leur état de santé. 

nd