Comment faire le diagnostic des douleurs du talon ?

Le diagnostic de la cause de la douleur au talon est compliqué par le nombre de causes possibles, mais une cause mécanique, c’est-à-dire liée à la surcharge, est la plus courante. La localisation anatomique spécifique de la douleur peut aider à orienter le diagnostic, ainsi que le contexte et les antécédents de la personne. Il ne faut pas négliger les signes associés comme des troubles neurologiques. L’interrogatoire précis réalisé par le médecin, ainsi que l’examen clinique rigoureux, lui permettront de s’orienter vers une cause précise et proposer un traitement efficace. L'examen doit inclure l'inspection du pied au repos et en appui, ainsi que la palpation des proéminences osseuses, des insertions tendineuses et des articulations du pied et de la cheville. Il faut noter toute sensibilité, tout défaut ou toute différence entre les deux côtés. L'amplitude active des mouvements du pied et de la cheville doit être évaluée ; si l'amplitude totale des mouvements n'est pas présente, l'amplitude passive des mouvements doit également être évaluée. Des tests précis existent en fonction des structures anatomiques lésées.

Comment faire le diagnostic des douleurs inférieures du talon ?

Les douleurs plantaires (« talalgies inférieures ») sont les plus fréquentes et l’aponévrosite plantaire ou (« fasciite plantaire ») est la 1ère cause de douleurs plantaires de l’arrière-pied. Elle est liée à un stress biomécanique de l’aponévrose plantaire ou de son insertion sur le calcanéum. Le principal symptôme est généralement une douleur lancinante au niveau de la plante du talon, parfois vers la partie interne, qui s'aggrave lors des premiers pas après le repos. La douleur diminue souvent après une nouvelle déambulation, mais elle peut réapparaître avec la poursuite de la mise en charge. La palpation de la tubérosité calcanéenne interne et le long de l'aponévrose plantaire provoque généralement une douleur aiguë et lancinante. La dorsiflexion passive du pied et des orteils provoque également souvent une douleur. L'imagerie diagnostique n'est pas nécessaire, mais la radiographie avec mise en charge, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'échographie peuvent aider à éliminer d'autres causes de douleur au talon. Les épines osseuses au talon (« épines calcanéennes ») sont présentes chez environ une personne atteinte de fasciite plantaire sur 2, mais elles ne sont pas bien corrélées aux symptômes et peuvent également être trouvées chez des personnes sans douleur de fasciite plantaire. Elles témoignent simplement de l’ancienneté de l’aponévrosite, qui a eu le temps de passer par plusieurs cycles de lésion de l’insertion sur l’os de l’aponévrose plantaire et de cicatrisation osseuse.
Les fractures de fatigue du calcanéum (« fractures de stress ») sont causées par une surcharge répétitive sur le talon et se produisent le plus souvent immédiatement en dessous et en arrière de la facette postérieure de l'articulation sous-talienne. La douleur commence généralement après une période d’augmentation des activités de mise en charge ou après le passage à une surface de marche plus dure. Au début, la douleur ne se manifeste que lors de l'activité, mais elle peut ensuite survenir au repos. L'examen peut révéler un gonflement ou un bleu (« ecchymose »), ainsi qu'une sensibilité ponctuelle au niveau du site de la fracture. Un test de compression du calcanéum positif (c'est-à-dire une douleur à la compression des 2 côtés du calcanéum) suggère le diagnostic. Souvent, la radiographie ne révèle pas de fracture, et une scintigraphie osseuse, une tomodensitométrie ou une IRM peuvent être nécessaires.
Une douleur au talon accompagnée d'une sensation de brûlure, de picotements ou d'engourdissement peut suggérer une cause neuropathique, soit un piégeage d’un nerf, soit le développement d'un névrome. Le piégeage d'un nerf peut être causé par une surutilisation, un traumatisme ou une blessure résultant d'une chirurgie antérieure. La douleur plantaire neuropathique au talon implique généralement une des branches du nerf tibial postérieur, du nerf plantaire latéral ou du nerf de l'abducteur digiti minimi. Une radiculopathie lombaire S1 doit également être envisagée, indépendamment de la présence d'une douleur lombaire associée. La douleur neuropathique au talon est généralement unilatérale, et une maladie systémique sous-jacente doit être exclue chez les patients qui se plaignent une douleur bilatérale. L'IRM et l'échographie peuvent être utiles pour visualiser le piégeage du nerf. Les neurinomes peuvent également se développer sur les branches du nerf tibial. La douleur peut être confondue avec une fasciite plantaire, bien qu'elle ait parfois une sensation plus brûlante ou de picotement. La palpation du site du neurinome peut révéler une bosse douloureuse. Les névromes doivent être envisagés lorsque le traitement de la fasciite plantaire est inefficace.
La douleur due au syndrome de la talonnette (« heel pad syndrome ») est décrite comme une douleur profonde, ressemblant à une ecchymose, généralement située au milieu du talon, et pouvant être reproduite par une palpation ferme. La douleur peut être provoquée par la marche pieds nus, sur des surfaces plus dures ou pendant des périodes prolongées. Ce syndrome est généralement causé par une inflammation, mais peut également être dû à une lésion ou à une atrophie des tissus qui recouvrent le talon. La diminution de l'élasticité de la talonnette due au vieillissement, à des injections antérieures de corticostéroïdes ou à l'augmentation du poids corporel peut également y contribuer.
Les verrues plantaires, qui sont des lésions cutanées en relief résultant d'une infection par le papillomavirus humain, peuvent provoquer des douleurs au talon. Les lésions sont cependant visibles à l'inspection de la peau du talon et peuvent être sensibles à la palpation. Elles sont généralement d’évolution autolimitée, et les médicaments en vente libre, la cryothérapie, les médicaments topiques… sont des traitements efficaces mais peuvent aggraver la douleur à court terme.

Comment faire le diagnostic des douleurs postérieures du talon ?

La partie postérieure du talon et du calcanéum est la 2ème localisation la plus fréquente des douleurs de l’arrière pied. La douleur associée à la tendinopathie d'Achille est douloureuse, parfois aiguë, et s'aggrave avec une activité accrue ou une pression sur la zone. Le tendon d'Achille est formé par la fusion des muscles du mollet (soléaire et gastrocnémien), et il s'insère à la partie postérieure du calcanéum. Une charge mécanique excessive du muscle, comme dans le cas de la course à pied, peut provoquer une tendinopathie qui entraîne une douleur postérieure au talon. Il a été démontré que l'utilisation d’antibiotiques de type fluoroquinolones peut précipiter la survenue d’une tendinopathie d'Achille, en particulier chez les personnes âgées. La lésion peut siéger au niveau de l’insertion ou dans le corps du tendon. La palpation doit révéler une sensibilité le long du tendon et parfois une proéminence due à l'épaississement du tendon. La dorsiflexion passive de la cheville augmente la douleur. La radiographie peut mettre en évidence des épines à l'insertion du tendon ou des calcifications intratendineuses. L'échographie peut montrer un épaississement du tendon.
Une maladie ou déformation de Haglund est une protubérance de la face postéro-supérieure du calcanéum qui est plus fréquente chez les femmes d'âge moyen. La pression répétée exercée par des chaussures mal ajustées ou la déformation elle-même peuvent provoquer une inflammation d’une bourse de protection (« bursite rétro-calcanéenne »). Les patients atteints de bursite rétro-calcanéenne ont une rougeur et un gonflement de la bourse et une sensibilité à la palpation directe.
Chez les enfants et les adolescents, la maladie de Sever (« apophysite calcanéenne ») est la cause la plus courante de la douleur au talon. Les enfants se présentent généralement entre huit et douze ans avec une douleur au talon associée à l'activité, en particulier à la course ou au saut, qui s'aggrave souvent au début d'une nouvelle saison sportive ou pendant une poussée de croissance. La douleur peut être provoquée par la palpation autour du site d'insertion du talon d'Achille, par la compression calcanéenne médio-latérale et par la dorsiflexion passive. Les radiographies sont généralement normales mais peuvent montrer une apophyse calcanéenne fragmentée ou sclérosée que l’on retrouve en échographie ou en IRM.

Comment faire le diagnostic des autres causes moins fréquentes de douleurs du talon ?

D’autres tendons qui s’insèrent sur le pied peuvent être concernés par des tendinopathies : les tendons des péroniers à la face postéro-externe du talon, le tendon tibial postérieur à la face postéro-interne ou les tendons des fléchisseurs du premier orteil ou des autres orteils. La reproduction de la douleur lors de la contraction contrariée du muscle correspondant et l’échographie peut permettre le diagnostic.
Différents rhumatismes provoquent des douleurs dont le caractère est différent : douleur matinale prolongée et soulagée par la marche. Il en est ainsi en particulier au cours des spondylarthrites et du rhumatisme psoriasique et de la goutte. Ces douleurs du talon sont généralement associées à d’autres atteintes articulaires et à des érosions de l’os sur les radiographies osseuses.
En contexte traumatique avec une chute sur les talons, il faut évoquer une fracture traumatique et la rechercher sur une radiographie ou un scanner et une IRM.
Le syndrome du sinus du tarse peut être causé par un événement traumatique unique, des entorses latérales répétées de la cheville ou une hyperpronation répétée du pied, entraînant une instabilité de l'articulation sous-talienne. Les patients atteints du syndrome du sinus tarsi présentent généralement une douleur latérale du calcanéum et de la cheville accompagnée d'une sensation d'instabilité du pied et de la cheville provoquée par la course, les coupures et les sauts, la marche sur des surfaces irrégulières ou même le fait de descendre d'une bordure de trottoir.
Les patients atteints du syndrome du tunnel tarsien signalent souvent une aggravation de la douleur en position debout, à la marche ou à la course, et un soulagement avec le repos, l'élévation et le port de chaussures amples. Le tunnel tarsien est un espace fibro-osseux. La compression du nerf tibial postérieur dans le tunnel tarsien provoque des brûlures, des picotements, des douleurs fulgurantes ou des engourdissements dans la cheville et le talon, postéro-internes, et parfois dans la plante distale et les orteils. Il peut également entraîner une crampe de l'arc longitudinal médian. Ce syndrome peut être causé par un traumatisme, une lésion occupant le tunnel, une mauvaise biomécanique ou une maladie systémique. L'examen peut révéler un pied plat ou une autre déformation de la statique du pied, un mauvais alignement ou une atrophie musculaire dans les cas graves. La douleur peut être reproduite en tapotant le long du trajet du nerf (signe de Tinel) et en effectuant des manœuvres provocatrices pour solliciter ou comprimer le nerf (test de dorsiflexion-éversion, test de flexion-inversion plantaire). L'IRM est le test diagnostique préféré pour le syndrome du canal tarsien, mais l'échographie, l'électromyographie et les études de conduction nerveuse peuvent également être utiles.