Quels sont les risques des métatarsalgies ?
L’aggravation d’un trouble statique du pied peut conduire à des lésions associées (fractures de contraintes), mais surtout à des déformations irréductibles et difficilement réparables des articulations de l’avant pied.
Quand faut-il consulter en urgence ?
Une atteinte isolée d’une articulation doit faire évoquer une atteinte infectieuse (« arthrite septique ») jusqu’à preuve du contraire surtout en cas de lésion ou de blessure cutanée associée.
L’avis d’un médecin est nécessaire pour éliminer cette suspicion d’arthrite septique.
Comment faire le diagnostic des métatarsalgies ?
Un bon examen clinique, aidé d’un appareil évaluant les appuis des pieds (un « podoscope ») et des clichés radiologiques simples suffisent généralement pour poser un diagnostic. En effet, la grande majorité des métatarsalgies sont secondaires à des désordres statiques en relation avec des anomalies de l’architecture de l’avant-pied. Cependant, les tableaux cliniques ne sont pas toujours aussi typiques qu’on les décrit, les maladies peuvent être intriquées et certaines affections du pied n’ont pas d’expression sur les clichés simples. Il est donc souvent nécessaire de recourir à une imagerie complémentaire même pour les spécialistes les plus chevronnés.
Tout examen de douleur de l’avant-pied doit être basé sur un interrogatoire précis. La progression des douleurs permet en général de différencier une pathologie aiguë d’une atteinte chronique. Des douleurs apparues, par exemple, après une marche prolongée doivent évoquer une fracture de stress alors que des douleurs depuis de nombreuses années orientent plutôt vers un déséquilibre biomécanique. L’horaire des douleurs pourra permettre de différencier les douleurs statiques (douleurs lors de l’appui), des douleurs en rapport avec un rhumatisme inflammatoire qui surviennent préférentiellement la nuit et le matin.
Il faut prendre en compte les habitudes de chaussage. En effet, le port fréquent de chaussures à haut talons entraîne immanquablement une surcharge globale de l’avant-pied (« pied équin ») responsable en elle-même de la symptomatologie ou précipitant un déséquilibre biomécanique a priori discret.
Cliniquement, tout examen doit débuter par une analyse de la marche pieds nus, analysant les différentes phases de la marche et leurs altérations, une boiterie à cause de la douleur ou un déroulement du pas contrarié. Tout le membre inférieur doit être exploré à la recherche d’un défaut d’axe ou de longueur, d’un flexum, de cicatrices chirurgicales, ou d’un équin. Pour ce dernier, on installe le patient en position assise, puis on mesure la flexion dorsale de cheville avec le genou fléchi puis le genou tendu (test de Silfverskiöld) : le gastrocnémien est anatomiquement relâché dans le premier cas et tendu dans le second. En cas d’équin avec une différence significative entre genou fléchi et tendu, il s’agit d’un syndrome du gastrocnémien court. Dans le cas contraire, l’équin trouve son origine directement au niveau de la cheville.
L’examen morphologique du pied permet de retrouver un pied plat ou creux, souvent causes de métatarsalgies. On notera aussi la présence d’un hallux valgus et, dans ce contexte, la stabilité de l’articulation cunéo-métatarsienne. La position des orteils doit être contrôlée ainsi que la réductibilité des déformations. Enfin, l’examen plantaire doit être rigoureux à la recherche d’une induration cutanée (« hyperkératose »), sa localisation précise ou diffuse et sa sévérité. Toute surcharge chronique d’une tête métatarsienne entraîne finalement une bursite, qui est douloureuse à la palpation. A long terme, cette atteinte finit par déchirer la plaque plantaire et déstabiliser l’articulation métatarso-phalangienne (signe de Lachmann) avant d’entraîner une luxation.
Devant une métatarsalgie, le bilan radiologique initial doit être fait en taille réelle (agrandissement 100 %) et doit comporter au minimum : un cliché des avant-pieds de face en charge (comparatif) ; des clichés des pieds de profil en charge ; des « déroulés des avant-pieds ». En fonction des situations cliniques, un complément pourra être réalisé : étude frontale de l’avant-pied = clichés de Guntz comparatifs ou incidence de Chevrot pour les clichés en charge étudiant l’appui frontal des têtes métatarsiennes, ou les incidences des sésamoïdes de type Walter-Muller en décharge ; une étude des chevilles de face en charge avec cerclage de Meary en cas de pathologie intriquée de l’arrière pied. Ce bilan permet le plus souvent de faire le diagnostic des déformations et des principales pathologies osseuses ou articulaires : hallux valgus, hallux rigidus, fracture de fatigue, luxation du 2e orteil, longueur excessive des 2e ou 3e métatarsiens, nécrose des sésamoïdes, des têtes métatarsiennes…
En cas de métatarsalgie (pathologie sésamoïdienne exclue) avec un bilan radiologique négatif ou n’expliquant pas les douleurs, l’échographie paraît être l’examen à réaliser en seconde intention. En cas de suspicion de fracture sous-chondrale ou bien en l’absence d’échographiste spécialisé, l’IRM peut également constituer un excellent examen à réaliser après les radiographies. On cherchera les signes indirects d’une fracture de stress (œdème) ou une atteinte des tissus mous (Morton, bursite, etc.).