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QUESTION D'ACTU

Covid-19

Coronavirus : sortir les malades de l’hôpital et aider les généralistes en première ligne

Dans l’épidémie qui s’annonce, les hôpitaux français devront être réservés aux malades qui en ont le plus besoin. Les mesures de distanciation sociale devraient pouvoir ralentir la diffusion et les soins à domicile prendre en charge la majorité des cas, les moins graves. Les généralistes doivent donc absolument être aidés.

Coronavirus : sortir les malades de l’hôpital et aider les généralistes en première ligne Natalie_magic/iStock

  • Publié le 02.03.2020 à 12h00
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D’ores et déjà, il est possible de dire que nous sommes confrontés à une crise sanitaire très inquiétante. Au cours des dernières semaines, Covid-19 a commencé à se comporter comme un agent pathogène plutôt menaçant, peut-être pas la « plaie » redoutée qui n’arrive qu'une fois par siècle, mais peut-être pas loin.

En tout cas, la diffusion du virus s’accélère inéluctablement, les conséquences sociales et économiques se font déjà sentir et la France s’oriente vers un changement de stratégie dans la prise en charge de cette épidémie qui ne pourra plus très longtemps être basée sur le « tout hôpital ».

Le 7ème coronavirus humain

Ce nouveau coronavirus est le 7ème connu chez l’homme (4 HCov saisonniers, le SRAS )-syndrome respiratoire aigu sévère- et le MERS -syndrome respiratoire du Moyen-Orient). Il peut tuer des adultes en bonne santé, et pas seulement les personnes âgées ou malades. Les données disponibles jusqu'à présent suggèrent que le virus a un risque de létalité compris entre 1,4% à 2,3% en Chine (mais 8% après 70 ans).

Ce taux le rendrait beaucoup plus grave que la grippe saisonnière (0,1%), le situant quelque part entre la pandémie de grippe de 1957 (0,6%) et celle de 1918-1919 (2%), mais pas comme le SRAS ou le MERS, qui ont eu des taux de létalité de 10 % et 36 %, respectivement.

Une majorité de cas bénins

Le Covid-19 est bénin dans plus de 80% des cas (une infection banale des voies aériennes supérieure), et en particulier chez les enfants semble-t-il (très peu de cas symptomatiques chez les moins de 15 ans en Chine), ce qui n’est d’ailleurs pas sans poser des problèmes de dissémination et de contagion.

Mais il est aussi responsable de près de 15% de pneumonies nécessitant une hospitalisation et de 5% de malades en soins intensifs (pneumonie, syndrome de détresse respiratoire aigüe), dont près de la moitié décèdent (par insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale et hépatique au cours de l’épidémie à Wuhan, en Chine).

Si la diffusion de ce virus croît de façon exponentielle, nous serons donc rapidement débordés, tant au niveau des capacités d’hospitalisation que des possibilités de réanimation.

Ralentir la transmission

Le Covid-19 se transmet plutôt efficacement. La période d'incubation semble être de 5 jours en moyenne (2 à 12 jours), avec certains malades peu ou pas symptomatiques (1,2 à 1,8%) qui pourraient transmettre la maladie, au moins 24 heures avant les premiers signes. 

Une personne infectée transmettrait en moyenne la maladie à deux ou trois autres personnes, ce qui représente avec un temps de doublement de l'épidémie de 6,4 à 7,5 jours : un taux d'accroissement exponentiel donc.

Cela signifie, en pratique, que le Covid-19 sera beaucoup plus difficile à contenir que le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) ou le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), transmis eux uniquement par des malades symptomatiques. En fait, le Covid-19 a déjà provoqué dix fois plus de cas que le SRAS en, à peu près, un quart du temps cette épidémie.

Ralentir l’épidémie sans ralentir l’économie

L'efficacité de la transmission de tout virus respiratoire a des implications importantes sur les stratégies de confinement. On a vu que les études actuelles indiquent un indice de reproduction de base (R0) estimé à 2,2 (chaque personne infectée transmet l'infection à au moins deux autres personnes). Tant que ce nombre n’est pas inférieur à 1, il est probable que l'épidémie continuera de se propager. Or, des rapports récents faisant état de titres élevés de virus dans l'oropharynx au début de la maladie renforcent les inquiétudes quant à l'augmentation de la contagiosité pendant la période où les symptômes sont minimes.

La Chine et plusieurs autres pays ont instauré des restrictions spectaculaires sur les voyages dans le but de ralentir la propagation de cette nouvelle maladie. Au moins temporairement, ces restrictions peuvent avoir contribué à ralentir la propagation du virus mais il faudra bien que l’économie chinoise redémarre pour nourrir sa population. Il faut donc trouver des stratégies de ralentissement de l’épidémie compatibles avec un fonctionnement économique.

Une collaboration scientifique internationale

Un remarquable effort de recherche est actuellement en cours pour développer un vaccin contre Covid-19 et les premiers candidats entreront en phase 1 des essais au début du printemps avec au mieux une mise à disposition d’un éventuel vaccin efficace en grande quantité pas avant 2021.

Le traitement actuel consiste essentiellement en des soins de support tandis que diverses approches expérimentales sont basées sur l’utilisation de médicaments existants dans d’autres indications. Parmi celles-ci, on signale l’intérêt d’une association antivirale, le lopinavir-ritonavir, et surtout un inhibiteur de l'ARN polymérase, le remdesivir. La chloroquine a récemment fait le buzz mais il faut attendre des données scientifiques plus précises.

Une fois disponibles, les immunoglobulines ultra-spécifiques, provenant de malades guéris, et des anticorps monoclonaux seront étudiés dans le cadre d'études scientifiques.

A noter que les chercheurs s’intéressent de près au délai de 9,1 à 12,5 jours qui s’écoule en moyenne entre les premières manifestations et une hospitalisation, si celle-ci doit survenir, ce qui milite en faveur d’une fenêtre d’opportunité pour des interventions thérapeutiques précoces destinée à réduire la fréquence des formes sévères.

La distanciation sociale

La propagation du Covid-19 est donc inéluctable et les stratégies thérapeutiques restent encore floues, mais il est nécessaire de ralentir au maximum l’épidémie pour pouvoir la gérer au mieux et réserver les hôpitaux aux malades qui en ont le plus besoin.

La stratégie française va donc vraisemblablement s’orienter vers un passage du confinement à des stratégies d'atténuation telles que la distanciation sociale afin de réduire la transmission (éviter les contacts physiques, plus de poignés de mains ni d’embrassades, le télétravail…).

Ces stratégies pourraient inclure l'isolement des personnes malades chez elles, la fermeture des écoles et l’interdiction des rassemblements publiques comme cela a été recommandé le 29 février par le gouvernement français qui a notamment alerté sur les rassemblements de plus de 5 000 personnes , provoquant l'annulation de nombreux événements sportifs ou culturels, … et donc des soins à leur domicile pour la majorité des malades.,

Importance de la médecine générale

N’iraient donc à l’hôpital que les malades les plus sévères et la majorité des malades serait traitée à domicile, avec leur famille bien sûr (puisqu’elle sera aussi confinée), mais aussi avec les médecins généralistes.

Car c’est un des grands avantages que nous avons sur la Chine où il n’y a pas de médecins généralistes : les hôpitaux y ont été d’emblée débordés et beaucoup de malades se sont contaminés à l’hôpital.

En France, nous avons une médecine de ville qui souffre mais qui est performante (1 million de consultations par jour). Avec une aide appropriée, et un soutien de l’Etat en cas de contamination et de mise en quatorzaine, la médecine générale pourrait permettre d’éviter la sur-catastrophe annoncée par « débordement » des hôpitaux.

Aider réellement la médecine générale

Par contre, la médecine générale doit pouvoir bénéficier d’une aide massive, tant au niveau de l’accueil des malades (séparation des malades tousseurs des autres, mise à disposition de masques pour les tousseurs), qu’au niveau de l’examen de ceux-ci (blouse, lunettes, gants usage unique non-stériles, masques FFP2 et décontamination par SHA -solution hydro-alcoolique- qui semblent manquer actuellement pour de nombreux praticiens), et également au niveau du suivi à domicile des personnes infectées, dont la majorité, bien que contagieuse sera modérément malade (télémédecine avec assistance par des plateformes qui aideront les généralistes à surveiller à distance leurs malades).

En particulier, sachant que les malades qui s’aggravent le feraient dans un délai de 9,1 à 12,5 jours après les symptômes initiaux, il convient de les surveiller au quotidien avec des indicateurs pertinents pour que les malades qui doivent être hospitalisés, le soient en temps voulu.

La télémédecine est là, c’est une solution qui doit permettre d’aider les médecins à gagner du temps sur un suivi à domicile mais cela ne suffira pas. Nous aurions besoin de plateformes de suivi en temps réel des symptômes des malades confinés à domicile pour trier ceux qui auront besoin des médecins généralistes ou de l’hôpital.

Ne pas oublier les moins favorisés

Bill Gates l’a récemment rappelé dans un article du New England Journal of Medicine, il sera également essentiel d’aider les pays qui n’ont pas nos capacités sanitaires, ou qui sont dans des situations de guerre ou de contrainte économique majeure. Jusqu’ici l’Afrique sub-saharienne semble relativement épargnée, espérons que cela dure.

Par contre, le Moyen-Orient, avec l’Iran, l’Irak et la Syrie, et les millions de réfugiés qui vivent dans des conditions précaires dans les pays alentours, représentent un problème qui va vite devenir incontrôlable pour l’Europe (immigration massive dont des malades contaminés) si la communauté internationale ne s’organise pas, tant au plan médical, que politique et économique.

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