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QUESTION D'ACTU

EuroPCR 2012

Angine de poitrine: un test pour orienter le traitement

Dans l’angine de poitrine stable, le choix était parfois délicat entre le traitement médical intensif et la dilatation des artères coronaires par angioplastie. Un test fonctionnel permet de trancher. 


  • Publié 25.05.2012 à 16h17
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En direct de l’EuroPCR (Paris, 15-18 mai 2012)
Une avancée importante pour améliorer la stratégie de traitement de l’angine de poitrine a été présentée au congrès européen de la cardiologie interventionnelle. L’étude FAME II démontre que chez le malade souffrant d’un « angor » stable, c’est-à-dire qui subit des crises d’angine de poitrine uniquement lorsqu’il fait un effort,  Un test non-invasif permet aujou'dhui d' Un test non-invasif' permettrait de déterminer avec précision les malades à risque d’infarctus et ceux qui ne le sont pas.

L’angor ou l’angine de poitrine d’effort correspond à une gêne lors de l’apport de sang en quantité suffisante au niveau du muscle cardiaque pendant l’effort. Cette gêne survient en raison d’une obstruction partielle des artères coronaires qui apportent le sang dans ce muscle. Le débit est juste suffisant pour le fonctionnement du cœur au repos, mais l’effort, en augmentant les besoins en sang oxygéné, décompense l’équilibre précaire. Le risque est cependant que le rétrécissement artériel se complète brutalement à l’occasion de la formation d’un caillot de sang.

Ce dépistage du risque réel est critique car la crainte permanente des médecins et des malades est de passer à côté d’une situation qui risquerait d’aboutir à un infarctus. Si cela se produit, les malades doivent avoir, en urgence, une reperméabilisation des artères qui irriguent leur cœur.
Cette restauration de la normalité des flux sanguins dans les artères du cœur s’obtient par dilatation de la zone rétrécie, ou « sténosée », avec un ballonnet qui est remonté par voie artérielle jusqu’au niveau de la sténose, et gonflé pour la dilater. C’est ce que l’on appelle une « angioplastie par voie artérielle ». Un « stent », sorte de ressort déployant, est généralement mis en place dans la foulée pour maintenir l’ouverture de la lumière artérielle.

Si cette procédure est appliquée dans les 3 heures suivant un infarctus, les séquelles peuvent être minimes. Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas. La tentation a donc été grande dans le passé de faire des dilatations préventives des rétrécissements observés à l’occasion d’un examen radiologique coronaire en raison d’une angine poitrine simple. Cependant, cela s’est avéré le plus souvent inutile et cela expose les malades à un risque lié à la procédure et à des saignements potentiels induits par le renforcement du traitement antiagrégant.

Jusqu’à maintenant, seuls les malades qui souffraient d’un infarctus bénéficiaient donc d’une angioplastie systématique en urgence pour déboucher l’artère. Dans l’angor stable, la décision n’était pas systématique et restait délicate, y compris si un examen coronarographique avait montré qu’il existait une ou plusieurs sténoses sur une ou plusieurs artères coronaires. En effet, dans de nombreuses grandes études, la dilatation des artères par angioplastie n’avait pas démontré son bénéfice par rapport à un traitement médical intensif avec lutte contre les facteurs de risque.

Dr François Philippe, cardiologue interventionnel à l’Institut Mutualiste Montsouris, Paris: « Depuis l’étude COURAGE, le traitement médical était considéré comme suffisant dans l’angor stable »

 

L’innovation présentée à Euro-PCR consiste en un test fonctionnel et non invasif, car il est réalisé avec un examen écho-doppler. Ce « test de réserve coronaire », ou FFR en anglais, va permettre de mesurer la vitesse et l’importance du flux sanguin réel au niveau des artères coronaires. Ii évalue la capacité fonctionnelle vraie des artères coronaires à l’effort, celle-ci pouvant être variable chez différents malades, alors même que la sténose artérielle est identique.
Les cardiologues se posaient donc de nombreuses questions et les malades étaient inquiets de savoir que l’on ne dilatait pas une sténose qu’ils pouvaient voir eux-mêmes sur leurs radiographies.

Dr François Philippe: « Si la réserve fonctionnelle de la coronaire est bonne, on ne dilate pas »

 

Le test de réserve coronaire permettrait donc de bien différencier les malades qui doivent bénéficier d’une dilatation immédiate des artères coronaires, car cela leur évitera un infarctus ou une angioplastie en urgence, par rapport aux malades pour lesquels le traitement médical sera suffisant. C’est un progrès majeur.

 Dr Jean-Paul Marre

 

La pompe cardiaque

Le cœur est la pompe qui fait circuler le sang dans les vaisseaux sanguins. C’est la contraction régulière de sa paroi musculaire qui va chasser le sang dans les artères pour irriguer tout l’organisme. Lorsque l’on fait un effort, les muscles des membres augmentent leur performance et leur consommation en énergie et en oxygène, exactement comme un moteur de voiture qui consomme plus d’essence quand la voiture accélère. Les muscles ont besoin de plus de sucre et d’oxygène, et le cœur doit augmenter sa fréquence de contraction pour augmenter le débit de sang qui les transporte.

Les rétrécissements des artères sont produits par des dépôts de différentes substances dans la paroi des artères de la même façon que le calcaire se dépose à l’intérieur d’un tuyau d’eau. Cette plaque d’athérome conduit à un rétrécissement de la lumière de l’artère, la sténose. Elle est décelable en radiographie quand on injecte un produit de contraste dans les artères. Lorsqu’une artère coronaire est partiellement bouchée par une plaque d’athérome, la circulation sanguine est perturbée.

Si la sténose est importante, le malade peut avoir des crises d’angine de poitrine pour des efforts assez modestes. Si cette sténose se double d’une « thrombose », c’est-à-dire caillot qui se forme à son niveau et bouche brutalement l’artère, on aboutit à un infarctus. La zone qui était normalement irriguée par l’artère va mourir si on ne la débouche pas très rapidement.

 

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