RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT
ANSM - Mis à jour le : 07/09/2012
BUPIVACAINE POUR RACHIANESTHESIE AGUETTANT 5 mg/ml, solution injectable (voie intrarachidienne)
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chlorhydrate de bupivacaïne monohydraté ..................................................................................... 21,11 mg
Quantité correspondant à chlorhydrate de bupivacaïne anhydre ...................................................... 20,00 mg
Pour une ampoule de 4,0 ml.
Excipient : sodium.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
Solution injectable (IR).
4.1. Indications thérapeutiques
Anesthésie rachidienne avant interventions chirurgicales relevant de ce type d'anesthésie : chirurgie des membres inférieurs, chirurgie urologique par voie endoscopique ou par voie abdominale, chirurgie gynécologique, interventions césariennes, chirurgie abdominale sous ombilicale.
4.2. Posologie et mode d'administration
La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés avec les techniques danesthésie locale ou régionale. Léquipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et à la réanimation durgence devront être immédiatement disponibles (voir rubrique 4.4). Une voie dabord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphérique ou central ou linfiltration de doses importantes. Le suivi du tracé ECG doit être permanent.
Posologie
On doit administrer la plus faible dose capable de provoquer une anesthésie efficace. Les doses moyennes recommandées figurent dans le tableau suivant:
|
Dose usuelle |
Volume |
Adulte et lenfant à partir de 12 ans* |
5 - 20 mg** |
1 - 4 ml |
Enfant de moins de 12 ans* |
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· < 5 kg |
0,5 mg/kg |
0,1 ml/kg |
· 5 kg - 15 kg |
0,4 mg/kg |
0,08 ml/kg |
· > 15 kg |
0,3 mg/kg |
0,06 ml/kg |
*ou 40 kg** sujet âgé : 5-10 mg |
L'injection intrarachidienne de solution hyperbare de bupivacaïne pour rachianesthésie se fait en une seule fois et sans barbotage.
Chez l'adulte, les doses figurant au tableau ci-dessus sont recommandées pour une utilisation chez ladulte moyen, défini comme étant un jeune homme sain pesant 70 kg.
La quantité injectée peut être diminuée ou augmentée selon la taille du sujet et surtout en fonction de la durée souhaitée d'un bloc sensitif de niveau suffisant pour l'intervention envisagée ainsi qu'en fonction de l'intensité souhaitée du bloc moteur.
La dose totale injectée ne devra pas dépasser 20 mg.
Chez l'enfant, la dose totale injectée ne devra pas dépasser 20 mg quel que soit son poids.
Lors dune rachianesthésie, il faut se souvenir que létendue de lanesthésie dépend de plusieurs facteurs dont la dose injectée et la position du patient avant et pendant linjection. En raison du risque potentiel davoir un bloc spinal trop étendu, la posologie sera diminuée chez le sujet âgé et dans les situations où la pression intra-abdominale est élevée (fin de grossesse, ascite, obésité).
En raison de son caractère hyperbare, la distribution de bupivacaïne pour rachianesthésie dans le liquide céphalorachidien est influencée par la position du patient. Une anesthésie en selle (territoire sacré) peut être obtenue en faisant linjection en position assise et en maintenant le patient assis pendant une dizaine de minutes. Injecté en décubitus latéral, la bupivacaïne pour rachianesthésie a, selon linclinaison donnée au rachis, une extension céphalique ou caudale. Il existe un risque dextension excessive en direction cephalique du bloc en cas de mise en position de Trendelenburg prolongée (voir rubrique 4.4).
Mode d'administration
Il est recommandé dadministrer une solution dont la température est denviron 20°C, linjection dune solution plus fraîche pouvant être douloureuse.
Les règles suivantes doivent être appliquées. Aucune de ces règles ne met totalement à labri dun possible accident (en particulier convulsif ou cardiaque), néanmoins elles permettent den diminuer la fréquence et la gravité.
Une aspiration soigneuse avant et pendant linjection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire.
La dose devra être injectée lentement tout en surveillant étroitement les fonctions vitales du patient en maintenant un contact verbal avec lui. Si des symptômes toxiques (voir rubrique 4.9) apparaissent, linjection devra être arrêtée immédiatement.
En cas dadministration dun mélange danesthésiques locaux, le risque toxique doit prendre en compte la somme des doses injectées et la règle de laddition de la toxicité des mélanges doit sappliquer avec rigueur.
Tout produit non utilisé doit être jeté.
· Hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux à liaison amide.
· Anesthésie régionale par voie intraveineuse.
· Contre-indications générales propres de la rachianesthésie.
4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi
Lattention des sportifs sera attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
Ce médicament contient du sodium. Le taux de sodium est inférieur à 1 mmol par ampoule, cest-à-dire « sans sodium ».
Précautions demploi
Précautions générales
· Une voie dabord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphériques ou centraux ou linfiltration de doses importantes.
· Sassurer de ne pas faire linjection en intravasculaire.
· Des concentrations sanguines toxiques peuvent être observées après une injection intravasculaire accidentelle, un surdosage ou une résorption rapide dans une zone très vascularisée. Elles peuvent être à lorigine de réactions indésirables sévères, notamment neurologiques et cardiaques (voir rubriques 4.8 et 4.9). Comme pour tous les anesthésiques locaux, il existe des règles concernant le mode dadministration de la bupivacaïne, afin de réduire au maximum lapparition de concentrations toxiques (voir rubrique 4.2). Aucune de ces règles ne met totalement à labri dun possible accident néanmoins elles permettent den diminuer la fréquence et la gravité.
· De plus la bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés dans les techniques danesthésie locale ou régionale. Léquipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et la réanimation durgence devront être immédiatement disponibles. Le matériel de réanimation devra comporter obligatoirement : des anticonvulsivants (thiopental, benzodiazépines), des vasopresseurs, de latropine, le matériel nécessaire pour intuber et oxygéner le patient, un défibrillateur. Enfin léquipement devra comporter un cardioscope et permettre une surveillance continue de la pression artérielle.
Précautions liées à la technique danesthésie
· Lors dune rachianesthésie, les patients en état dhypovolémie (quelle que soit lorigine de lhypovolémie) peuvent développer des hypotensions artérielles soudaines et sévères et une bradycardie indépendamment de lanesthésique local utilisé. Des mesures préventives doivent être mises en place pour prévenir les hypovolémies Les hypotensions seront alors traitées par des vasopresseurs et/ou un remplissage vasculaire.
· Lapparition dun hématome devra être recherchée dans la période post anesthésique, après un bloc périphérique ou une infiltration réalisée chez les patients recevant un traitement anticoagulant à visée curative ou prophylactique. Pour les mêmes raisons, les patients recevant un traitement susceptible de diminuer lagrégation plaquettaire (aspirine, ticlopidine, etc ), ayant une thrombopénie importante ou de façon plus générale des anomalies importantes de la crase sanguine, seront étroitement surveillés.
· Une injection intravasculaire accidentelle, même faite avec de faibles doses, peut induire une toxicité cérébrale.
· Possibilité d'extension cervicale du bloc en cas de mise en position de Trendelenburg trop prolongée.
Précautions dues à la toxicité cardiaque de la bupivacaïne
· Les consignes concernant son mode dadministration doivent être particulièrement respectées pour éviter tout risque de concentration plasmatique trop élevée, qui pourrait être à lorigine de troubles du rythme ventriculaires sévères : torsades de pointes ; tachycardie ventriculaire pouvant conduire à une fibrillation ventriculaire puis une asystolie.
· Les patients présentant des troubles de la conduction ventriculaire, cest-à-dire un élargissement important du complexe QRS devront être soumis à une surveillance particulièrement attentive.
· La bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant un allongement de lespace QT car elle allonge la période réfractaire effective.
· Bien quaux doses recommandées, la bupivacaïne nait pas deffet sur la conduction auriculo-ventriculaire, en raison dun possible ralentissement en cas de surdosage accidentel, lECG des patients porteurs dun bloc auriculo-ventriculaire complet non appareillé et recevant de la bupivacaïne sera surveillé avec attention.
· Avec la bupivacaïne et contrairement à la plupart des anesthésiques locaux, des signes de toxicité cardiaque peuvent apparaître en même temps que les signes de neurotoxicité, notamment chez lenfant.
Autres précautions dans certaines populations de patients
· Insuffisance hépatique : la bupivacaïne étant métabolisée par le foie, les doses doivent être limitées chez linsuffisant hépatique sévère et un renouvellement éventuel des injections doit être strictement surveillé chez de tels sujets pour éviter un surdosage.
· Pour la même raison, la bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chaque fois quune pathologie (état de choc, insuffisance cardiaque) ou une thérapeutique concomitante (bêta-bloquant) risque de diminuer le débit sanguin hépatique.
· Sujets âgés : en raison de la diminution de la clairance de la bupivacaïne observée chez les sujets âgés, il convient de diminuer la dose afin déviter une toxicité aiguë.
· Lhypoxie et lhyperkaliémie majorent le risque de toxicité cardiaque de la bupivacaïne et peuvent nécessiter ladaptation des doses. Lacidose majore la fraction libre de la bupivacaïne et de ce fait peut augmenter sa toxicité neurologique et cardiaque. De même linsuffisance rénale sévère risque de majorer la toxicité de la bupivacaïne en raison de lacidose quelle peut entraîner.
Echec du bloc rachidien
Des manques defficacité sont couramment rapportés pour les blocs rachidiens réalisés avec des anesthésiques locaux et peuvent impliquer des problèmes de la voie dabord, erreurs de préparation ou dinjection des produits, diffusion inadéquate des produits dans le liquide céphalorachidien, action insuffisante des produits sur les tissus nerveux, et difficultés liées à la prise en charge des patients.
4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions
La bupivacaïne doit être utilisée avec précaution chez les patients recevant des anti-arythmiques ayant une activité anesthésique locale tels que la lidocaïne et laprindine, car les effets toxiques sont additifs.
Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène mais une foetotoxicité.
En clinique, il nexiste pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif de la bupivacaïne lorsquelle est administrée au cours du premier trimestre de la grossesse.
En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser la bupivacaïne au cours du premier trimestre de la grossesse.
Néanmoins, à ce jour, lors de lutilisation obstétricale de la bupivacaïne en fin de grossesse ou pour laccouchement aucun effet foetotoxique particulier na été rapporté.
Comme tous les anesthésiques locaux, la bupivacaïne passe dans le lait maternel. Cependant, compte tenu des faibles quantités excrétées dans le lait, lallaitement est possible au décours dune anesthésie régionale.
4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Ce produit peut altérer les capacités de réactions pour la conduite de véhicules ou lutilisation de machines.
Les effets indésirables liés aux anesthésiques locaux sont très rares en labsence de surdosage, dabsorption systémique anormalement rapide ou dinjection intravasculaire accidentelle ; dans ces cas, ils peuvent être très graves, notamment sur le plan cardiaque et neurologique (voir rubrique 4.9).
En labsence de taux plasmatiques anormalement élevés, le profil des effets indésirables de la bupivacaïne est analogue à celui des autres anesthésiques locaux à liaison amide de longue durée daction.
Les effets indésirables observés en labsence de surdosage sont :
Très fréquents (> 1/10) :
· Affections vasculaires : hypotension,
· Affections gastro-intestinales : nausées.
Fréquents (> 1/100) :
· Affections du système nerveux : céphalées liées à ponction lombaire, paresthésies
· Affections de loreille et du labyrinthe : vertiges
· Affections cardiaques : bradycardie, tachycardie
· Affections gastro-intestinales : vomissements
· Affections du rein et des voies urinaires : rétention durine
· Troubles généraux et anomalies au site dadministration : hyperthermie.
Peu fréquents (> 1/1000) :
· Affections du système nerveux : hypoesthésies.
Rares (> 1/10000) :
· Affections du système immunitaire : réactions allergiques (choc anaphylactique)
· Affections oculaires : strabisme, diplopie.
Les effets indésirables liés à ladministration du médicament peuvent être difficiles à différencier des effets physiologiques du bloc nerveux (par exemple : baisse de la pression artérielle, bradycardie durant une anesthésie centrale), des effets induits directement (hématome rachidien) ou indirectement (méningite, abcès péridural) par une aiguille de ponction ou des effets associés à une fuite du liquide céphalorachidien (exemple : céphalée par brèche dure-mérienne).
Lors d'une rachianesthésie, les céphalées, plus fréquentes chez le sujet jeunes peuvent être prévenues par l'utilisation d'aiguilles de 25 gauges.
De plus, les complications neurologiques suivantes peuvent survenir après une anesthésie épidurale ou une rachianesthésie. Ces complications peuvent être irréversibles ou incomplètement, lentement résolutives :
· radiculopathie persistante ;
· neuropathie périphérique ;
· paraplégie ;
· syndrome partiel ou complet de la queue de cheval se manifestant par la rétention urinaire, une incontinence fécale et urinaire, la perte des sensations périnéales et des fonctions sexuelles, anesthésie persistante, paresthésie, faiblesse, paralysie des membres inferieurs et perte du contrôle des sphincters. Tous ces symptômes peuvent être lentement résolutifs ou persister définitivement ;
· hématome sous dural intracrânien.
Linjection dans le liquide céphalorachidien dune quantité excessive de bupivacaïne est susceptible dentrainer une extension du bloc qui peut conduire à lanesthésie des structures supra médullaires (rachianesthésie totale).
Un surdosage, une injection intravasculaire accidentelle, une absorption systémique anormalement rapide ou une accumulation par élimination retardée peuvent induire des concentrations plasmatiques excessives de bupivacaïne ; il en résulte des signes de toxicité aiguë, pouvant conduire à des effets indésirables très graves. Ces réactions toxiques concernent le système nerveux central et le système cardiovasculaire.
En général avec les anesthésiques locaux, les signes de neurotoxicité précèdent les signes de toxicité cardiaque ; cependant en raison du profil particulier de la toxicité cardiaque de la bupivacaïne et en raison de lassociation relativement fréquente dune anesthésie locale à une sédation voire à une anesthésie générale, en particulier chez lenfant, les signes de toxicité cardiaque peuvent être observés en même temps (voire avant) que les signes de neurotoxicité. Mesurées sur sang veineux, les concentrations circulantes totales de bupivacaïne auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque sont de 1,6 µg/ml.
Ces effets sont les suivants :
Toxicité sur le système nerveux central
Elle correspond à une réaction dose-dépendante, comportant des symptômes et des signes de gravité croissante. On observe initialement des symptômes tels quune agitation, une appréhension, une logorrhée, des bâillements, des sensations ébrieuses, des paresthésies péribuccales, un engourdissement de la langue, de bourdonnements doreilles et une hyperacousie. Ces signes dappel ne doivent pas être interprétés à tort comme un comportement névrotique. Des troubles de la vue et des secousses ou des contractions musculaires sont des signes plus graves qui peuvent précéder le développement de convulsions généralisées. Peuvent y succéder une perte de conscience et des crises convulsives tonico-cloniques, dont la durée peut aller de quelques secondes à plusieurs minutes. Une hypoxie et une hypercapnie surviennent rapidement lors des convulsions du fait de lactivité musculaire accrue ainsi que des troubles respiratoires. Une apnée peut survenir dans les cas sévères.
Toxicité cardiovasculaire
La bupivacaïne a une toxicité cardiaque particulière. Des concentrations plasmatiques élevées peuvent induire des troubles du rythme ventriculaires graves tels que des torsades de pointes, une tachycardie ventriculaire pouvant conduire à une fibrillation ventriculaire puis a une asystolie par dissociation électromécanique. Des concentrations plasmatiques excessives peuvent également induire une bradycardie majeure et des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ; sur le plan hémodynamique, une baisse de la contractilité avec hypotension peut également sobserver.
Lensemble de ces perturbations peut conduire à larrêt cardiaque.
Traitement
Il est nécessaire davoir à disposition immédiate des médicaments et du matériel de réanimation.
Sil apparaît des signes de toxicité systémique aiguë pendant linjection de lanesthésique local, celle-ci devra être arrêtée immédiatement.
Une ventilation au masque en oxygène pur doit être immédiatement instaurée ; elle est parfois suffisante pour faire cesser les convulsions. Il faut également sassurer de la bonne perméabilité des voies aériennes.
Si les convulsions ne cessent pas en 15-20 secondes, un anticonvulsivant sera administré par voie veineuse comme par exemple du thiopenthal (1-4 mg/kg) ou des benzodiazépines (0,1 mg/kg de diazépam ou à 0,05 mg/kg de midazolam) ; de la succinylcholine sera administrée pour faciliter une intubation en cas de convulsions subintrantes.
Les défaillances circulatoires seront traitées par des bolus de 5-10 µg/kg dadrénaline, sans dépasser cette dose afin de ne pas provoquer de tachycardie ou fibrillation ventriculaires. Les troubles du rythme ventriculaires seront traités par défibrillation.
On prendra les mesures nécessaires pour lutter contre lacidose, respiratoire et métabolique, et contre lhypoxie afin déviter une aggravation des signes de toxicité.
La surveillance sera prolongée en raison de la forte fixation tissulaire de la bupivacaïne.
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5.1. Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : ANESTHESIQUES LOCAUX, code ATC : N01BB01
La bupivacaïne fait partie du groupe des anesthésiques à liaison amide.
La solution de bupivacaïne pour rachianesthésie a une densité de 1026 à 20°C et de 1020 à 37° C.
Le bloc sensitif obtenu après anesthésie par la bupivacaïne pour rachianesthésie se constitue en 5 minutes et est au niveau maximum en 20 minutes.
La durée du bloc sensitif et moteur est fonction de la position initiale du sujet et de la dose utilisée. Ainsi, avec 3 ml et une position initiale assise maintenue 2 minutes, la durée du bloc au niveau D10-D12 est de 2 heures à 2 heures 30.
Le bloc moteur évolue parallèlement au bloc sensitif, le relâchement des muscles abdominaux dure environ 1 heure et, au niveau des membres inférieurs, 2 h à 2 h 30, là aussi fonction de la position initiale et de la dose.
5.2. Propriétés pharmacocinétiques
L'absorption et la diffusion de la bupivacaïne dépendent de très nombreux paramètres :
· type d'injection,
· profil du patient,
· concentration, dose totale injectée,
· caractéristiques physico-chimiques de cet anesthésique : solubilité dans les graisses élevée (fixation préférentielle sur les tissus riches en graisse : cur, poumon, cerveau) ; pKa de 8,1; au pH de 7,4 ; 83 % de la fraction libre du produit est sous forme ionisée.
Distribution
Fixation aux protéines plasmatiques (préférentiellement les alpha-1 glucoprotéines) très élevée : de l'ordre de 95 % aux doses utilisées en thérapeutique.
La demi-vie de distribution tissulaire est d'environ 30 minutes et le volume de distribution est de 72 litres.
Il existe une diffusion placentaire : le rapport sang ftal/sang maternel est de l'ordre du tiers.
Elimination
La bupivacaïne est presque exclusivement métabolisée par le foie par dégradation par le système mono-oxygénasique dépendant du cytochrome P450. La presque totalité de la bupivacaïne injectée est éliminée sous forme de métabolites. Le métabolite principal est le 2,6 pipécoloxylidine. Aucun des métabolites de la bupivacaïne nest actif ou toxique aux concentrations plasmatiques observées.
Environ 5 à 10 % du produit sont éliminés par voie urinaire sous forme active.
La demi-vie apparente d'élimination est de 3 h 30.
Concentrations plasmatiques
Après administration rachidienne, et compte tenu des faibles quantités administrées, les concentrations sanguines sont très faibles.
Les concentrations plasmatiques auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque sont de 1,6 µg/ml.
5.3. Données de sécurité préclinique
Sans objet.
Glucose monohydraté, hydroxyde de sodium, eau pour préparations injectables.
Sans objet.
3 ans.
6.4. Précautions particulières de conservation
Non renseignée.
6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur
4 ml en ampoule (verre type I) ; boîte de 5.
4 ml en ampoule (verre type I) ; boîte de 20.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6. Précautions particulières délimination et de manipulation
Non renseignée.
7. TITULAIRE DE LAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Laboratoire AGUETTANT
1, rue Alexander Fleming
69007 LYON
8. NUMERO(S) DAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
· 560 689-4 : 4 ml en ampoule (verre type I); boîte de 5.
· 560 690-2 : 4 ml en ampoule (verre type I); boîte de 20.
9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE LAUTORISATION
[à compléter par le titulaire]
10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
[à compléter par le titulaire]
Sans objet.
12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES
Sans objet.
Liste II.
Réservé à l'usage hospitalier.