Résumé des Caractéristiques du Produit

Oxygène........................................................................................................................... 50 % (mole/mole)

Une bouteille de 2 litres remplie à 170 bar contient léquivalent de 0,59 m3 de gaz sous une pression de 1 bar à 15°C.

Une bouteille de 5 litres remplie à 170 bar contient léquivalent de 1,47 m3 de gaz sous une pression de 1 bar à 15°C.

Une bouteille de 15 litres remplie à 170 bar contient léquivalent de 4,4 m3 de gaz sous une pression de 1 bar à 15°C.

· Sédation en soins dentaires, chez les enfants de plus dun mois, les patients anxieux ou handicapés.

· En obstétrique, en milieu hospitalier exclusivement, dans lattente dune analgésie péridurale ou en cas de refus ou dimpossibilité de la réaliser.

Le débit du mélange est déterminé uniquement par la ventilation spontanée du patient au travers d'un masque facial, nasal ou oronasal, ou de lembout dune valve à la demande.

Le débit de gaz est adapté en fonction de la capacité du patient à ventiler. Deux modes d'administration sont disponibles:

· Le débit contrôlé: le débit est sélectionné par le professionnel de santé à l'aide du débitmètre, au niveau du robinet de la bouteille ENTONOX. Le débit est choisi et réglé par le professionnel de santé en fonction de la ventilation du patient qui est contrôlée grâce à un ballon réservoir placé au niveau du circuit d'administration. Dans ce cas, le débit en continu permet le remplissage du ballon réservoir durant l'expiration du patient. Lors de l'utilisation d'un masque nasal, ENTONOX est administré en débit continu.

· Le débit à la demande ou débit libre: à la sortie du robinet de la bouteille ENTONOX, est connecté un dispositif d'auto administration appelé « valve à la demande » qui régule automatiquement le débit selon les besoins du patient pendant qu'il/elle inspire et qui interrompt le débit lorsque que le patient expire. Cela correspond à un débit discontinu.

Lors de l'utilisation d'un masque facial, une valve à la demande est recommandée. Dans ce cas, la respiration du patient permet, à l'inspiration, l'ouverture de la valve, la sortie du flux dENTONOX et son administration au travers des voies aériennes du patient. L'absorption est transpulmonaire.

Quelle que soit la méthode dadministration, il doit être expliqué au patient de maintenir le masque sur son visage et de respirer normalement. Le maintien du masque par le patient lui-même est une mesure de sécurité qui permet de réduire un risque de sédation. Si pour quelque raison que ce soit, le patient reçoit plus dENTONOX que nécessaire et que sa vigilance est altérée, il fera tomber le masque et ainsi l'administration s'arrêtera. En respirant l'air ambiant, les effets dENTONOX disparaîtront rapidement et le patient reprendra totalement conscience.

Dans tous les cas, l'administration nécessite une surveillance continue du patient. La présence d'une tierce personne est recommandée.

L'administration du mélange doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.

L'efficacité antalgique du mélange se manifeste pleinement après au moins 3 minutes d'inhalation.

La durée de l'inhalation du mélange est liée à la durée de l'acte concerné et ne doit généralement pas dépasser 60 minutes en continu. En cas de répétition, elle ne doit pas dépasser 15 jours.

A l'arrêt de l'inhalation, le retour à l'état initial est rapide sans effet rémanent.

Le taux de succès chez les enfants de moins de 3 ans est plus faible car la concentration alvéolaire minimum efficace est supérieure à celle des enfants plus grands.

ENTONOX doit être administré selon les exigences et les spécificités nationales (voir rubrique 4.4).

Le mélange est administré uniquement chez les patients en respiration spontanée, sans contrainte physique.

La préférence est donnée à l'auto-administration. Afin d'obtenir la totale coopération du patient, il est nécessaire de lui expliquer le but et l'effet du traitement, ainsi que son mode d'administration.

Chez les enfants et les autres patients qui sont dans l'incapacité de comprendre et de suivre les instructions concernant l'auto-administration dENTONOX (patients dont le handicap ne permet pas de conserver le masque en place), le mélange doit être administré sous la supervision d'un professionnel de santé formé à la technique pour les aider à maintenir le masque en place et surveiller activement l'administration. Dans ce cas, il est recommandé dadministrer ENTONOX en débit continu. L'administration du gaz en débit continu présente un risque accru pour le patient d'une sédation profonde et inconsciente et doit avoir lieu uniquement en présence d'un professionnel de santé formé pour la prise en charge de la technique de la sédation consciente.

· utilisation au cours des actes douloureux: avant la réalisation de lacte, le masque doit être maintenu pendant une période dau moins 3 minutes. Pendant ce délai, un contact verbal est maintenu avec le patient. Linhalation se poursuit pendant la durée de lacte, le patient est invité à respirer normalement. Pendant ladministration, la surveillance est essentiellement clinique: le patient doit être détendu, respirer normalement et répondre aux ordres simples : en cas dapparition dune sédation importante avec perte du contact verbal, le masque sera retiré jusquà la reprise du contact.

· utilisation en odontologie : un masque nasal ou naso-buccal peut être utilisé, selon le mode de ventilation du patient.

Après une période dau moins 3 minutes, lacte peut être réalisé, en continu si un masque nasal est utilisé, ou par périodes de 20 à 30 secondes en cas dutilisation dun masque naso-buccal, qui sera alors remonté sur le nez pendant ces périodes.

A la fin des soins, le masque est ôté et le patient doit rester au repos sur le fauteuil 5 minutes.

· utilisation en obstétrique : linhalation doit débuter dès le début de la contraction, avant lapparition de la douleur. La parturiente doit respirer normalement pendant la durée de la contraction, et ne pas hyperventiler en raison du risque de désaturation en oxygène entre les contractions. Linhalation sera interrompue dès la diminution de la douleur.

· Toute altération de l'état de conscience, empêchant la coopération du patient.

· Patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique (SF6, C3F8, C2F6) utilisé dans la chirurgie oculaire tant que persiste une bulle de gaz à lintérieur de lil et au minimum pendant une période de 3 mois. Des complications post-opératoires graves peuvent survenir en rapport avec laugmentation de la pression intraoculaire.

Les locaux où une utilisation fréquente est effectuée doivent disposer dune aération correcte ou dun système de ventilation permettant de maintenir la concentration de protoxyde dazote dans lair ambiant à un niveau minimum.

Le mélange doit être stocké et administré à une température supérieure à 0°C; à une température inférieure, il peut apparaître une séparation des deux gaz exposant au risque dhypoxie.

Dans de rares cas, le protoxyde d'azote peut être la cause d'une dépression respiratoire chez les nouveau-nés. Lorsque ENTONOX est utilisé lors d'un accouchement, le nouveau-né doit être surveillé pour toute dépression respiratoire éventuelle.

Chez les patients prenant des médicaments dépresseurs du système nerveux central, principalement les morphiniques et les benzodiazépines, le risque de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle est accru nécessitant une surveillance renforcée.

Après larrêt de ladministration du mélange, et surtout si ladministration a été prolongée, les patients ambulatoires qui doivent conduire ou utiliser des machines devront être gardés sous surveillance jusquà la disparition des effets indésirables éventuellement survenus, et le retour à létat de vigilance antérieur à ladministration.

En cas dadministration répétée et prolongée, il est recommandé de supplémenter le patient en vitamine B12.

Une administration prolongée et/ou répétée peut entraîner la survenue d'abus ou de dépendance.

En cas de non perméabilité de la trompe d'Eustache, il peut-être observé une otalgie par augmentation de la pression au niveau de la caisse du tympan.

Gaz ophtalmiques (SF6, C3F8, C2F6) : une interaction entre le protoxyde dazote et le gaz ophtalmique incomplètement résorbé peut-être à lorigine de complications post-opératoires graves liées à la grande diffusion du protoxyde dazote. Les bulles de gaz ophtalmique incomplètement résorbées se trouvent alors regonflées entraînant une augmentation de la pression intraoculaire aux effets délétères.

Il existe un risque de potentialisation en cas dassociation avec des médicaments à action centrale (opiacés, benzodiazépines et autres psychotropes), en cas d'association avec le protoxyde d'azote.

Un grand nombre de données collectées chez des femmes enceintes ne montre pas de malformation ou de toxicité foeto/néonatale.

Chez les femmes professionnellement exposées à une inhalation chronique de protoxyde dazote en cours de grossesse, en particulier en labsence de système de récupération des gaz, une augmentation du risque davortements spontanés et de malformations a été évoquée. Cependant, ces effets sont contestables en raison des biais méthodologiques rencontrés, des conditions dexposition concernées et de labsence de risque observé dans des études ultérieures.

Des études sur l'animal ont montré, à faible concentration de protoxyde d'azote (≤ 1 %), une légère altération de la fertilité (voir rubrique 5.3). Aucune donnée pertinente nest disponible chez lhumain.

Il n'existe aucune donnée sur la présence de protoxyde d'azote dans le lait maternel. Cependant, après une courte période d'administration de protoxyde d'azote, et considérant sa courte demi-vie, l'interruption de l'allaitement n'est pas nécessaire.

Après l'arrêt de l'administration du mélange, et surtout si l'administration a été prolongée, les patients ambulatoires qui doivent conduire ou utiliser des machines devront être gardés sous surveillance jusqu'au retour à l'état de vigilance antérieur à l'administration, en s'assurant de la disparition des effets indésirables éventuellement survenus.

· Indéterminé (ne peut être estimé sur la base des données disponibles):

Des mouvements anormaux ont pu être parfois observés survenant le plus souvent dans un contexte dhyperventilation ou chez des patients présentant des troubles neurologiques et de myéloneuropathies.

Des anémies mégaloblastiques avec leucopénies ont été signalées en raison de linhibition de la méthionine synthétase intervenant dans la synthèse de la vitamine B12.

La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de Santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance. www.ansm.sante.fr.

Dans ces circonstances, si une cyanose apparaît lors de ladministration, il est impératif darrêter immédiatement le traitement, et si très rapidement la cyanose ne régresse pas, de ventiler le patient avec un ballon manuel rempli dair ambiant ou doxygène selon les besoins.

Le protoxyde d'azote à une concentration de 50% dans la fraction inspirée possède un effet analgésique, avec diminution du seuil de perception de différents stimuli douloureux.

L'intensité de l'effet analgésique varie en fonction de l'état psychique des sujets.

A cette concentration, le protoxyde d'azote ne possède pas d'effet anesthésique. Il entraîne un état de sédation consciente: le patient est relaxé, détendu avec une attitude détachée de l'environnement.

La très forte diffusibilité du protoxyde d'azote dans les espaces aériens explique certaines de ses contre-indications (voir rubrique 4.3).

Chez la chauve-souris, le cochon et le singe, il a été montré qu'une exposition prolongée à une concentration de protoxyde d'azote comprise entre 15 % et 50 % induit une neuropathie.

Le protoxyde dazote est tératogène chez le rat à forte concentration (≥ 50 %), lors d'expositions répétées et de longue durée (24 heures d'exposition journalière) pendant la gestation (jours 6 à 12). Aucun effet tératogène nest décrit chez le lapin et la souris.

Après une exposition chronique à de faibles concentrations de protoxyde dazote (≤ 1 %), les données non cliniques chez le rat ne montrent pas deffet embryotoxique ou tératogène. Par contre, dans de telles conditions dexposition, il a été décrit de faibles altérations de la fertilité chez les rats mâles et femelles (de faibles doses de protoxyde d'azote ont tendance à augmenter la résorption et à diminuer le taux de naissance).

Le mélange équimoléculaire protoxyde dazote-oxygène est un comburant, il permet puis accélère la combustion.

Le degré d'incompatibilité des matériaux avec le mélange équimoléculaire protoxyde dazote-oxygène dépend des conditions de pression de mise en uvre du gaz. Néanmoins, les risques d'inflammation les plus importants en présence de ce mélange concernent les corps combustibles, notamment les corps gras (huiles, lubrifiants) et les corps organiques (tissus, bois, papiers, matières plastiques...) qui peuvent s'enflammer au contact de ce mélange soit spontanément soit sous l'effet d'une étincelle, d'une flamme ou d'un point d'ignition, soit sous leffet de la compression adiabatique.

Craint le gel. Le mélange est instable en-dessous de -5°C; lapport de frigories peut entraîner la liquéfaction dune partie du protoxyde dazote donnant lieu à linhalation de mélanges inégaux, comportant trop doxygène en début dadministration (mélange peu analgésique) et trop de protoxyde dazote à la fin (mélange hypoxique).

Ne pas exposer les bouteilles à une température inférieure à 0°C

Respecter la position des bouteilles :

· EN POSITION HORIZONTALE pour le stockage des bouteilles pleines avant leur utilisation, durant 48 h au moins à des températures comprises entre 10 et 30°C, dans une zone tampon à lintérieur de la pharmacie et/ou dans le service utilisateur

· EN POSITION VERTICALE avec arrimage systématique pour toutes les autres situations (stockage des bouteilles pleines dans le local de stockage des bouteilles de gaz, utilisation des bouteilles pleines, transport des bouteilles pleines dans les établissements de santé et dans les véhicules, stockage des bouteilles vides)

Les bouteilles pleines doivent être stockées EN POSITION VERTICALE dans un local aéré ou ventilé, protégé des intempéries, propre, sans matières inflammables, réservé au stockage des gaz à usage médical et fermant à clef.

Les bouteilles vides et les bouteilles pleines doivent être stockées séparément.

Les bouteilles pleines doivent être protégées des risques de chocs et de chute, des sources de chaleur ou dignition, des matières combustibles, des intempéries notamment du froid.

A la livraison par le fabricant, la bouteille doit être munie de son système de garantie dinviolabilité intact.

Les bouteilles pleines doivent être stockées EN POSITION HORIZONTALE durant 48 heures au moins avant leur utilisation, à des températures comprises entre 10 et 30°C, dans une zone tampon à lintérieur de la pharmacie et/ou dans le service utilisateur.

La bouteille doit être installée dans un emplacement permettant de la protéger des risques de chocs, des sources de chaleur ou dignition, des matières combustibles.

Dans les établissements de santé, les bouteilles pleines doivent être transportées EN POSITION VERTICALE et être arrimées solidement à laide de matériel approprié (type chariot muni de chaînes, de barrières ou danneaux) pour les protéger des risques de chocs et de chute.

Dans les véhicules, les bouteilles pleines doivent être transportées EN POSITION VERTICALE et être arrimées solidement. Lattention des services de secours est attirée sur la nécessité de protéger les bouteilles du froid, dans les véhicules, et lors dune utilisation à lextérieur.

Les bouteilles vides doivent être maintenues EN POSITION VERTICALE, solidement arrimées.

Les bouteilles sont en aluminium, munies dun robinet en laiton avec manodétendeur et prise normalisée.

Couleur normalisée : corps peint en blanc, ogive peinte en blanc avec une bande horizontale bleue.

Les bouteilles de mélange équimoléculaire protoxyde dazote-oxygène médicinal sont réservées exclusivement à lusage médical.

La FiO₂ ne doit jamais être inférieure à 21 %.

· ne pas utiliser toute bouteille suspectée davoir été exposée à une température négative,

· les bouteilles, munies dun manodétendeur intégré, ne peuvent être utilisées quavec :

o un tuyau flexible bleu et blanc serti à un raccord spécifique dont la couronne de lembout de préhension est bleue et blanche, et reliée à une valve à la demande,

Le raccord spécifique à 4 broches est celui du mélange protoxyde dazote-oxygène médicinal conforme à la norme NF S 90-116.

Après branchement, suivre les instructions figurant sur létiquetage de la bouteille.

· ne pas utiliser de raccord intermédiaire qui permettrait de raccorder deux dispositifs qui ne semboîtent pas,

· ne pas manipuler une bouteille dont le robinet n'est pas protégé par un chapeau,

· manipuler les dispositifs de raccordement avec des mains propres et exemptes de graisse, lors de leur branchement (sans gants et sans pince),

· arrimer les bouteilles avec un moyen approprié (chaînes, crochets,...) afin de les maintenir EN POSITION VERTICALE et d'éviter toute chute intempestive,

· toujours ouvrir progressivement et légèrement le robinet afin déviter le refroidissement source de dé-mélange,

· ne jamais procéder à plusieurs mises en pression successives du manodétendeur,

· ne jamais se placer face à la sortie du robinet, mais toujours du côté opposé au manodétendeur, derrière la bouteille et en retrait. Ne jamais exposer le patient au flux gazeux.

a) ne jamais introduire ce gaz dans un appareil pouvant être suspecté de contenir des corps combustibles, et spécialement des corps gras,

b) ne jamais nettoyer avec des produits combustibles, et spécialement des corps gras, les appareils contenant ce gaz, les robinets, les joints, les garnitures, les dispositifs de fermeture et les soupapes,

· ne pas enduire de corps gras (vaseline, pommades, ...) le visage des patients,

· ne pas utiliser de générateur daérosol (laque, désodorisant,...), de solvant (alcool, essence,...) sur le matériel ni à sa proximité,

· fermer le robinet de la bouteille après usage, laisser chuter la pression du manodétendeur en laissant ouvert le débitmètre, fermer le débitmètre,

· ne jamais vider complètement une bouteille, y laisser une pression minimale de 10 bar,

· en cas de fuite, fermer le robinet présentant un défaut détanchéité. Ventiler fortement le local et lévacuer. Ne jamais utiliser une bouteille présentant un défaut détanchéité,

· en cas de givre au niveau de la bouteille, ne pas utiliser la bouteille et la rendre à la pharmacie. En cas de givre au niveau du manodétendeur, vérifier si le système débite toujours (ballon gonflé), compte tenu du risque de blocage du manodétendeur.

· effectuer une ventilation du lieu dutilisation (local, véhicule,...) en cas dutilisation prolongée et sassurer de la possibilité dévacuer les gaz en cas daccident ou de fuite intempestive. En cas dincendie, le risque de toxicité est accru du fait de la formation de vapeurs nitreuses,

· conserver les bouteilles vides EN POSITION VERTICALE robinet fermé (pour éviter toute corrosion en présence dhumidité).

· 224 107-3 ou 34009 224 107 3 9 : Bouteille de 2 l en aluminium (corps et ogive peints selon des couleurs normalisées), munie d'un robinet en laiton avec manodétendeur et prise normalisée.

· 224 109-6 ou 34009 224 109 6 8 : Bouteille de 5 l en aluminium (corps et ogive peints selon des couleurs normalisées), munie d'un robinet en laiton avec manodétendeur et prise normalisée.

· 582 958-8 ou 34009 582 958 8 1 : Bouteille de 15 l en aluminium (corps et ogive peints selon des couleurs normalisées), munie d'un robinet en laiton avec manodétendeur et prise normalisée.