RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT

ANSM - Mis à jour le : 06/07/2012

1. DENOMINATION DU MEDICAMENT

GAMMAGARD 50 mg/ml, poudre et solvant pour solution pour perfusion

2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE

Immunoglobuline humaine normale*....................................................................................................... 50 mg

Pour 1 ml de solution reconstituée.

*La poudre a une teneur maximale en IgA inférieure à 44 μg/g de protéines (soit 2,2 μg/ml)

Un flacon de 10 ml contient 0,5 g d'immunoglobuline humaine normale.

Un flacon de 50 ml contient 2,5 g d'immunoglobuline humaine normale.

Un flacon de 100 ml contient 5 g d'immunoglobuline humaine normale.

Un flacon de 200 ml contient 10 g d'immunoglobuline humaine normale.

Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.

3. FORME PHARMACEUTIQUE

Poudre et solvant pour solution pour perfusion.

4. DONNEES CLINIQUES

4.1. Indications thérapeutiques

Traitement de substitution

· déficits immunitaires primitifs avec hypogammaglobulinémie ou atteinte fonctionnelle de l'immunité humorale,

· infections bactériennes récidivantes chez l'enfant infecté par le VIH,

· déficits immunitaires secondaires de l'immunité humorale, en particulier la leucémie lymphoïde chronique ou le myélome, avec hypogammaglobulinémie et associés à des infections à répétition,

· allogreffe de cellules souches hématopoïétiques avec hypogammaglobulinémie associée à une infection.

Traitement immunomodulateur

· purpura thrombopénique idiopatique (PTI) chez l'adulte et l'enfant en cas de risque hémorragique important ou avant un acte médical ou chirurgical pour corriger le taux de plaquettes,

· syndrome de Guillain et Barré de l'adulte.

Maladie de Kawasaki

Ces indications sont réservées aux patients ayant acquis des anticorps anti-IgA responsables de manifestations clinique d'intolérance.

4.2. Posologie et mode d'administration

Posologie

La posologie et l'intervalle entre les administrations dépendent de la demi-vie in vivo chez les patients atteints de déficit immunitaire de l'immunoglobuline humaine normale par voie intraveineuse (IgIV).

Les posologies suivantes sont données à titre indicatif:

Traitement de substitution en cas de déficit immunitaire primitif :

Le traitement doit avoir pour but d'assurer un taux d'IgG résiduel (c'est-à-dire avant l'administration suivante d'IgIV) d'au moins 4 à 6 g/l. Après le début d'un traitement par les IgIV, l'équilibre s'effectue en 3 à 6 mois.

On peut recommander une dose de charge de 0,4 à 0,8 g/kg selon les circonstances (infection) puis une perfusion de 0,2 g/kg toutes les 3 semaines.

Les doses d'IgIV nécessaires pour atteindre un taux résiduel de 4 à 6 g/l sont de l'ordre de 0,3 g/kg/mois, avec des extrêmes de 0,2 à 0,8 g/kg/mois. La fréquence de perfusion varie de 15 jours à 1 mois. La survenue d'infections peut nécessiter l'emploi temporaire de perfusions plus fréquentes.

Dans le traitement substitutif des déficits immunitaires primitifs, un dosage des concentrations sériques d'IgG avant chaque perfusion s'avère nécessaire pour contrôler l'activité du traitement et éventuellement ajuster la dose ou l'intervalle d'administration.

Traitement de substitution en cas de déficit immunitaire secondaire :

On peut recommander une perfusion de 0,2 à 0,4 g/kg toutes les 3 à 4 semaines.

Traitement de substitution en cas d'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques avec hypogammaglobulinémie associée à une infection :

Les IgIV sont généralement utilisées avant et après l'allogreffe.

Les IgIV ont un effet préventif vis-à-vis de la survenue de complications infectieuses et réduisent la fréquence et la sévérité de la maladie du greffon contre l'hôte chez les receveurs d'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

La posologie est déterminée sur une base individuelle et commence habituellement par une dose de 0,5 g/kg/semaine de J-7 à J+90.

En cas de défaut persistant de la production d'anticorps, on recommande actuellement la posologie de 0,5 g/kg/mois jusqu'à J+360.

Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) :

Pour le traitement d'attaque, 0,8 à 1 g/kg/j au jour 1, éventuellement répété au jour 3, ou 0,4 g/kg/j pendant 2 à 5 jours. Ce traitement peut être renouvelé en cas de réapparition d'une thrombopénie sévère.

Syndrome de Guillain et Barré de l'adulte :

0,4 g/kg de poids corporel/ jour pendant 5 jours.

Maladie de Kawasaki :

1,6 à 2,0 g/kg administrés en plusieurs doses réparties sur 2 à 5 jours ou 2,0 g/kg en dose unique, associées à l'acide acétylsalycilique.

Posologie et Mode d'administration

Mode d'administration

Cette préparation d'IgIV se présente sous la forme d'une poudre à reconstituer extemporanément avec de l'eau pour préparations injectables, selon les modalités décrites dans le paragraphe "6.6. Instructions pour l'utilisation et la manipulation".

Les IgIV doivent être exclusivement administrées par voie intraveineuse en une seule fois et immédiatement après reconstitution.

La vitesse de la perfusion doit être attentivement contrôlée :

· chez les patients recevant pour la première fois des IgIV, le débit ne devra pas dépasser 0,5 ml/kg/h.

· Le débit sera adapté en fonction de la tolérance clinique, sans dépasser un débit de 0,5 ml/kg/h pendant la première demi-heure, puis en augmentant progressivement jusqu'à un maximum de 4 ml/kg/h.

· Après s'être assuré de la parfaite tolérance au débit de 4 ml/kg/h, le débit pourra alors, lors des perfusions suivantes, être augmenté progressivement jusqu'à un maximum de 8 ml/kg/h.

Ne pas utiliser de solutions présentant un aspect non homogène ou contenant un dépôt.

4.3. Contre-indications

Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes :

· hypersensibilité connue à l'immunoglobuline humaine normale ou à l'un des constituants de la préparation.

4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Certains effets indésirables peuvent être associés au débit d'administration. Le débit recommandé au paragraphe "4.2. Posologie et mode d'administration", doit être scrupuleusement observé et les patients doivent rester sous surveillance pendant toute la durée de la perfusion, afin de détecter d'éventuels signes d'intolérance.

Le risque de réactions anaphylactiques, voire d'état de choc, est plus fréquent:

· en cas de perfusion intraveineuse rapide (cf. 4.2 Mode d'administration),

· chez les patients hypo- ou agammaglobulinémiques lors de la première perfusion d'IgIV, ou lorsque le dernier traitement par les IgIV remonte à plus de 8 semaines.

Les vraies réponses allergiques à ce médicament sont rares.

Très rarement, les IgIV peuvent entraîner une chute brutale de la pression artérielle associée à une réaction anaphylactique même chez des patients qui ont présenté une bonne tolérance à une administration précédente d'IgIV.

En cas de réactions de type allergique ou anaphylactique, il convient d'interrompre immédiatement la perfusion. En cas de choc, le traitement symptomatique relatif à l'état de choc devra être instauré.

Les complications potentielles peuvent être souvent évitées. Il est souhaitable :

· de surveiller attentivement le débit des perfusions;

· de s'assurer initialement de la tolérance de l'administration des IgIV par une perfusion lente (0,5 à 1 ml/kg/h);

· en cas de diabète latent où une glycosurie passagère peut survenir, de diabète ou de régime hypoglucidique, de tenir compte de la teneur en sucre (0,43 g de glucose/g d'IgG);

· en cas de restriction hydrosodée, de tenir compte de la teneur en sodium (3,4 mg/ml);

· de garder les patients sous surveillance pendant toute la durée de la perfusion, afin de détecter d'éventuels signes d'intolérance.

Le risque d'accidents thrombotiques artériels et veineux est plus fréquent en cas de perfusion intraveineuse rapide (voir paragraphe 4.2 « Mode d'administration »), plus particulièrement chez le sujet à risque vasculaire.

Des cas d'insuffisance rénale aiguë ont été rapportés chez des patients recevant des IgIV. Dans la plupart des cas, des facteurs de risque ont été identifiés, tels une insuffisance rénale pré-existante, un diabète, une hypovolémie ou une obésité, la prise concomitante de médicaments néphrotoxiques ou un âge supérieur à 65 ans.

Chez ces patients, l'administration d'IgIV impose :

· une hydratation correcte avant l'administration d'IgIV,

· de surveiller la diurèse,

· de surveiller la créatininémie,

· d'éviter d'associer des diurétiques de l'anse.

Bien que ces cas d'insuffisance rénale aient été associés à l'utilisation de nombreuses spécialités d'IgIV, celles contenant du saccharose comme stabilisant représentent la plus large part.

Aussi, chez les patients à risque, l'utilisation de préparations d'IgIV ne contenant pas de saccharose doit être envisagée. GAMMAGARD ne contient pas de saccharose.

Le patient doit être maintenu sous observation pendant au moins 20 minutes après la fin de la perfusion. En cas de première perfusion d'IgIV, le patient doit être maintenu sous observation pendant au moins 1 heure après la fin de la perfusion.

Le risque de transmission d'agents infectieux, y compris ceux dont la nature est encore inconnue, ne peut pas être définitivement exclu lorsque sont administrés des médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain.

Ce risque est cependant limité par :

· de stricts contrôles effectués lors de la sélection des dons par un entretien médical avec les donneurs et la réalisation de tests de dépistage sur chaque don, en particulier pour trois virus pathogènes majeurs, VIH, VHC, VHB;

· la recherche du matériel génomique du VHC sur les pools de plasmas;

· le procédé d'extraction/purification qui inclut des étapes d'élimination et/ou d'inactivation virale, dont la capacité a été validée pour le VIH, le VHC et le VHB, à l'aide de virus modèles.

L'efficacité de l'élimination et/ou de l'inactivation virale reste cependant limitée vis à vis de certains virus non enveloppés particulièrement résistants.

4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions

4.5.1 Vaccins constitués de virus vivants atténués

L'administration d'IgIV peut entraver l'efficacité des vaccins constitués de virus vivants atténués tels que les vaccins contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle. Après perfusion d'IgIV, attendre au minimum 6 semaines (de préférence 3 mois) avant d'administrer ce type de vaccins.

Si le patient a reçu des vaccins constitués de virus vivants atténués (rougeole, rubéole, oreillons, varicelle) au cours des 2 semaines précédant la perfusion, un contrôle des anticorps protecteurs post-vaccinaux peut être nécessaire en vue d'un éventuel rappel.

4.5.2 Interférence avec des tests sérologiques

Après perfusion d'IgIV, l'augmentation transitoire de la concentration de divers anticorps transférés peut être responsable de sérologies positives temporaires.

Ce médicament contenant des anticorps anti-érythrocytaires, son administration peut être suivie de façon transitoire d'un test de Coombs positif.

4.6. Grossesse et allaitement

Grossesse

Aucune étude de reproduction chez l'animal n'a été conduite avec GAMMAGARD, et les effets des IgIV sur le fœtus et chez la femme enceinte ou sur la fonction de reproduction sont inconnus.

GAMMAGARD ne doit être administré chez la femme enceinte qu'en cas de nécessité bien établie.

Allaitement

Les protéines contenues dans les IgIV sont des constituants normaux du plasma humain. Leur passage dans le lait maternel ne doit pas provoquer d'effets indésirables chez le nouveau-né.

4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines

Sans objet.

4.8. Effets indésirables

Les effets secondaires liés à l'administration d'IgIV sont plus fréquents chez les malades atteints de déficits immunitaires primitifs.

Comme avec les autres IgIV, des réactions de type frissons-hyperthermie parfois accompagnées de céphalées, nausées, vomissements, manifestations allergiques, élévation ou chute de la pression artérielle, arthralgies, et lombalgies modérées peuvent survenir occasionnellement.

Le risque de réaction anaphylactique est plus élevé en cas de perfusion intraveineuse rapide (cf. 4.2 Mode d'administration), chez des patients agammaglobulinémiques ou hypogammaglobulinémiques qui n'ont jamais reçu d'immunoglobulines, ou dont le dernier traitement par IgIV remonte à plus de 8 semaines. Un débit rapide pourrait même être responsable d'accidents thrombotiques artériels et veineux plus particulièrement chez le sujet à risque vasculaire.

De rares cas d'hypotension et de choc anaphylactique ont été rapportés même chez des patients n'ayant pas présenté de réactions d'hypersensibilité lors de perfusions antérieures.

De rares cas de poussées hypertensives isolées ont été rapportés chez les patients recevant des IgIV.

Comme avec les autres IgIV, de rares cas de réactions cutanées surtout eczématiformes, régressives, de rares cas d'anémie hémolytique et/ou hémolyse régressive et des cas d'élévation de la créatinine et/ou d'insuffisance rénale aiguë et de très rares cas d'augmentation transitoire des transaminases ont été rapportés.

Des cas de réaction méningée aseptique, particulièrement chez les patients présentant un purpura thrombopénique idiopathique ont été rapportés avec les IgIV. Cette atteinte méningée est réversible en quelques jours après l'arrêt du traitement.

De rares cas de thrombose ont été rapportés avec les IgIV en majorité chez les sujets âgés ainsi que chez les patients présentant des risques d'ischémie cérébrale ou cardiaque, une surcharge pondérale ou atteints d'hypovolémie sévère.

Effets indésirables rapportés dans le cadre de la surveillance post-commercialisation :

Affections du système nerveux : Céphalée, étourdissements, paresthésie et dysesthésie, tremblement, convulsions, méningite aseptique, hémorragie du système nerveux central, accident vasculaire cérébral.

Affections oculaires : Photophobie, trouble visuel, douleur oculaire, thrombose veineuse rétinienne.

Affections psychiatriques : Anxiété, agitation, instabilité psychomotrice.

Affections hématologiques et du système lymphatique : Test de Coombs positif, hémolyse, anémie, thrombocytopénie, lymphadénopathie.

Affections du système immunitaire : Hypersensibilité, réaction anaphylactique ou anaphylactoïde, choc anaphylactique.

Affections cardiaques : palpitation, tachycardie, cyanose, infarctus du myocarde.

Affections vasculaires : Bouffée de chaleur, hypertension, pâleur, hypotension, thrombophlébite, thrombose veineuse profonde.

Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Toux, sensation gorge serrée, hypoxie, hyperventilation, dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, embolie pulmonaire.

Affections gastro-intestinales : Nausée, vomissement, dyspepsie, douleur abdominale, diarrhée.

Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Erythème, Prurit, rash, urticaire, dermatite, hyperhydrose, angiœdème.

Affections musculo-squelettiques et systémiques : Arthralgie, myalgie, mal de dos, spasmes musculaires.

Affections du rein et des voies urinaires : Insuffisance rénale.

Troubles généraux et anomalies au site d'administration : Frissons, pyrexie, asthénie, fatigue, douleur thoracique, œdème, symptômes grippaux, réaction au site de perfusion et d'injection.

4.9. Surdosage

Si aucun effet indésirable spécifique n'a été rapporté avec GAMMAGARD, la survenue de certains effets secondaires (cf. 4.8. Effets indésirables) dose-dépendants pourrait être favorisée: méningite aseptique, insuffisance rénale, hyperviscosité sanguine.

5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES

5.1. Propriétés pharmacodynamiques

ANTISERUMS ET IMMUNOGLOBULINES (Immunoglobulines humaines polyvalentes), code ATC J06BA02.

GAMMAGARD contient principalement des immunoglobulines G (IgG), entières. Ce produit est préparé à partir de pools de plasma provenant d'environ 19 000 donneurs. Des administrations appropriées de ce médicament sont susceptibles de ramener à une valeur normale un taux anormalement bas d'immunoglobulines G.

Cette préparation présente un large spectre d'anticorps dont le pouvoir opsonisant et neutralisant vis à vis de divers agents infectieux et de toxines ont été documentés :

le taux d'IgG n'est pas inférieur à 92 % et est en moyenne de 94,7 %

titre des anticorps:

Le respect des fonctions biologiques des immunoglobulines a été validé par un test de la fonction Fc.

5.2. Propriétés pharmacocinétiques

Les IgIV ont une biodisponibilité complète et immédiate dès l'administration par voie intraveineuse. Les IgIV sont rapidement réparties entre le plasma et le liquide extravasculaire et un équilibre est atteint entre les compartiments intra et extra-vasculaires en 3 à 5 jours environ.

La demi-vie des IgIV est semblable à celle des immunoglobulines normales. Cependant, la demi-vie des IgIV peut être variable en fonction du statut immun du receveur.

La demi-vie de GAMMAGARD, calculée chez des patients présentant un déficit immunitaire primitif est d'environ 29,5 jours. La demi-vie des IgG1, IgG2, IgG4 se situe entre 25 et 30 jours. La demi-vie des IgG3 est d'environ 21 jours.

5.3. Données de sécurité préclinique

Aucune expérience préclinique, qui permettrait d'affirmer l'absence de potentialité mutagène de GAMMAGARD, n'a été réalisée avec ce médicament.

6. DONNEES PHARMACEUTIQUES

6.1. Liste des excipients

Poudre : chlorure de sodium, glucose monohydraté, albumine humaine, glycine et macrogol 3350.

Solvant : eau pour préparations injectables.

6.2. Incompatibilités

L'immunoglobuline humaine normale ne doit pas être mélangée avec un autre produit et/ ou médicament.

6.3. Durée de conservation

2 ans.

Après reconstitution, une utilisation immédiate est recommandée. Toutefois, la stabilité physico-chimique de la solution a été démontrée pendant 2 heures à une température ne dépassant pas + 25°C.

6.4. Précautions particulières de conservation

A conserver à une température ne dépassant pas + 25°C.

A conserver dans l'emballage extérieur, à l'abri de la lumière.

Ne pas congeler.

6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur

500 mg de poudre en flacon (verre de type I) + 10 ml de solvant en flacon (verre de type I) muni de bouchon (bromobutyle) avec un système de transfert, une seringue de 10 ml (polyéthylène-polypropylène), une aiguille-filtre et un mini-nécessaire de perfusion - boîte de 1.

2,5 g de poudre en flacon (verre de type I) + 50 ml de solvant en flacon (verre de type I) muni de bouchon (bromobutyle) avec un système de transfert, un nécessaire de perfusion et un suspensoir en plastique - boîte de 1.

5 g de poudre en flacon (verre de type I) + 100 ml de solvant en flacon (verre de type I) muni de bouchon (bromobutyle) avec un système de transfert, un nécessaire de perfusion et un suspensoir en plastique - boîte de 1.

10 g de poudre en flacon (verre de type I) + 200 ml de solvant en flacon (verre de type I) muni de bouchon (bromobutyle) avec un système de transfert, un nécessaire de perfusion et un suspensoir en plastique - boîte de 1.

Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.

6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation

Ne jamais utiliser les flacons dès la sortie du réfrigérateur et respecter les règles d'asepsie habituelles.

Reconstitution de la solution :

· Amener les deux flacons (de poudre et de solvant) à température ambiante. Maintenir cette température pendant la reconstitution et l'administration.

· Retirer la capsule protectrice du flacon de solvant (eau pour préparations injectables) et du flacon de poudre.

· Désinfecter la surface de chaque bouchon à l'aide d'une solution antiseptique.

· Retirer le capuchon protecteur de l'une des extrémités du système de transfert et piquer le biseau ainsi dégagé au centre du bouchon du flacon de solvant. Une légère rotation du système de transfert assure un bon ajustement.

· Retirer le capuchon protecteur de l'autre extrémité du système de transfert.

· Retourner le flacon de poudre au dessus du flacon de solvant, et enfoncer l'extrémité libre du biseau au centre du bouchon du flacon de poudre. Par une légère rotation, ajuster le système de transfert sur le flacon de poudre.

· Retourner l'ensemble en position verticale, le flacon de solvant bien au-dessus du flacon de poudre, de façon à permettre le transfert du solvant vers la poudre. (Pendant le transfert, diriger le jet de solvant sur toute la surface de la poudre).

· Retirer le flacon vide de solvant et le système de transfert.

· Agiter modérément par un mouvement de rotation doux, pour éviter la formation de mousse, jusqu'à dissolution complète de la poudre en moins de 30 minutes.

Le produit reconstitué doit être examiné à l'œil, afin de s'assurer qu'il ne contient pas de particules. La solution reconstituée présente une opalescence plus ou moins prononcée.

Ne pas utiliser de solutions présentant un aspect non homogène ou contenant un dépôt.

Administration :

· Le produit doit être administré immédiatement par voie intraveineuse en une seule fois après reconstitution.

Pour GAMMAGARD 500 mg/ 10 ml :

· Ouvrir l'emballage de l'aiguille-filtre en détachant l'étiquette.

· Adapter le cône de l'aiguille-filtre à la seringue en plastique stérile. Visser pour assurer une connexion solide.

· Retirer l'ensemble aiguille-filtre/seringue pour découvrir l'embout de l'aiguille et abaisser le piston de la seringue pour faire rentrer de l'air dans la seringue. Insérer l'aiguille dans le centre du bouchon du flacon de solution reconstituée tout en maintenant celui-ci fermement sur une surface plane.

· Injecter de l'air dans la bouteille et aspirer la solution reconstituée dans la seringue. Retirer l'aiguille-filtre.

· Ouvrir l'emballage du nécessaire d'administration et fixer celui-ci à la seringue remplie. Injecter par voie intraveineuse.

Pour GAMMAGARD 2,5 g/50 ml, 5 g/100 ml et 10 g/ 200 ml:

· Retirer l'embout protecteur du perforateur du nécessaire de perfusion et enfoncer ce perforateur dans le bouchon du flacon de produit reconstitué.

· Fermer hermétiquement la tubulure de perfusion à l'aide du clamp à roulette.

· Presser légèrement la chambre compte-gouttes pour y faire couler la solution; remplir la chambre compte-gouttes au 1/3 de son volume environ.

· Ouvrir le clamp à roulette avec précaution et amorcer la tubulure en prenant soin d'éliminer toute bulle d'air dans la tubulure.

· Connecter le nécessaire de perfusion au cathéter de façon aseptique et en évitant tout passage d'air.

Toute fraction de solution restante doit être éliminée de manière appropriée.

7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

BAXTER SAS

6 AVENUE LOUIS PASTEUR

78310 MAUREPAS

8. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE

· 560 312-8: 500 mg de poudre en flacon (verre de type I) + 10 ml de solvant en flacon (verre de type I) muni de bouchon (bromobutyle) avec un système de transfert, une seringue de 10 ml (polyéthylène-polypropylène), une aiguille-filtre et un mini-nécessaire de perfusion - boîte de 1.

· 560 313-4: 2,5 g de poudre en flacon (verre de type I) + 50 ml de solvant en flacon (verre de type I) muni de bouchon (bromobutyle) avec un système de transfert, un nécessaire de perfusion et un suspensoir en plastique - boîte de 1.

· 560 314-0: 5 g de poudre en flacon (verre de type I) + 100 ml de solvant en flacon (verre de type I) muni de bouchon (bromobutyle) avec un système de transfert, un nécessaire de perfusion et un suspensoir en plastique - boîte de 1.

· 560 315-7: 10 g de poudre en flacon (verre de type I) + 200 ml de solvant en flacon (verre de type I) muni de bouchon (bromobutyle) avec un système de transfert, un nécessaire de perfusion et un suspensoir en plastique - boîte de 1.

9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION

[à compléter par le titulaire]

10. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE

[à compléter par le titulaire]

11. DOSIMETRIE

Sans objet.

12. INSTRUCTIONS POUR LA PREPARATION DES RADIOPHARMACEUTIQUES

Sans objet.

Liste I.

Médicament soumis à prescription hospitalière. La prescription par un médecin exerçant dans un établissement de transfusion sanguine autorisé à dispenser des médicaments aux malades qui y sont traités est également autorisée.