Le seuil fixé par le ministère de la Santé n'est pas une surprise. En 2006, pour assurer la qualité et la sécurité, le Pr Guy Vallancien recommandait de fermer les blocs qui réalisent moins de 2000 actes par an (rapport). Des études démontrent que la qualité et la sécurité sont meilleures quand un service dépasse un certain seuil d'activité. Par exemple : les prostatectomies. Dans les services qui en réalisent moins de 50 par an, le taux de décès durant le séjour est de 0,14 %, celui-ci passe à0,04 % dans les services qui en font plus de 100 par an.

La décision de fermeture est prise après l'analyse de plusieurs indicateurs. Elle dépend du contexte local. Les agences régionales de l’hospitalisation regardent la situation budgétaire de l’établissement, la démographie des professionnels de santé et sa situation géographique, à savoir si l’établissement est le seul à offrir un service de chirurgie ou non. C’est ce qui s’est passé le 15 mai dernier à l’hôpital de Juvisy dans l’Essonne où l’ARH a fermé les services de chirurgie et de maternité alors qu’ils réalisaient 1800 actes par an et 800 accouchements par an.

Dr Jean-Marc Bonnichon, chirurgien viscéral

Le problème est que la fermeture, après plusieurs mois de concertation, a été précipitée, à la fois pour les patients, des femmes ont dû aller accoucher ailleurs de façon précipitée, et pour les professionnels de santé, une vingtaine, à qui on avait promis un transfert à l’identique dans les hôpitaux voisins.

 Dr Jean-Marc Bonnichon

Aujourd’hui les professionnels entament une action contre leur hôpital. Et la population locale se détourne de l'établissement. Ce problème de concertation n'est pas nouveau, il a déjà été dénoncé par les élus locaux, les associations de défense des hôpitaux locaux.

Michel Antony, président de la coordination nationale des comités de défense des hôpitaux de proximité.

Autres alternatives. Ce qui se passe à l'hôpital de Juvisy n'est pas le scénario unique pour les établissements qui voient leurs services de chirurgie fermer. D’autres scénarios existent. En 15 ans des centaines de blocs opératoires ont été restructurés sans que cela porte forcément préjudice à la population ou à l’activité d’un établissement. Les petits hôpitaux peuvent trouver main forte auprès des établissements de référence. Par exemple, les patients se font opérer au CHU mais le post opératoire est assuré par l’hôpital local. Ces coopérations peuvent aller plus loin.
Par exemple à l’hôpital de Briey en Meurthe et Moselle situé à une trentaine de km de Metz. Il y a deux ans le service de chirurgie de l’hôpital était menacé de fermeture. Il ne restait plus qu’un chirurgien dans le service, à cela s’ajoutait un déficit chronique. Une solution a été trouvée avec l’hôpital de Metz, une fédération médicale interhospitalière en chirurgie orthopédique et traumatologie a été mie en place.

Ecouter le Dr Christian Cuny, chef de service de chirurgie orthopédique au CHR de Metz

Aujourd’hui, l’hôpital de Briey n’est pas menacé par le nouvel arrêté. Le seuil d'activité de son bloc opératoire dépasse les 4000 actes par an.

Les fédérations médicales interhospitalières. La FMIH est très simple à mettre en place, "par délibérations concordantes des Conseils d'administration des établissements de santé concernés". Pour la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), "les FMIH constituent une solution souple, par exemple pour les petites structures d'urgence qui doivent coopérer avec un établissement plus important (qui est souvent l’établissement de recours du territoire de santé)". Il faut toutefois rappeler les limites opérationnelles tenant au statut des PH concernés (accord individuel), à la construction des pôles, et à la place qui doit être réservée aux médecins de l'établissement partenaire.
 

Autre modalité, les communautés hospitalières de territoire. Elles ont été proposées par le sénateur Larcher en 2008. Le principe a été retenu dans la loi Hôpital, patients, santé, territoires. Les CHT seront un outil pour restructurer le paysage sanitaire. Il s'agit de créer une nouvelle entité juridique qui regroupe les hôpitaux locaux et l’hôpital général d’un même territoire de santé, sur la base du volontariat. Cette entité comprendrait un projet médical commun intégrant le court, le moyen et le long séjour. « Le but est de mutualiser les moyens, de regrouper les forces et d’éviter les doublons inutiles », souligne le président du Sénat, Gérard larcher. Ce type de regroupement permet de convertir certains services, comme la chirurgie ou la maternité, qui ont des seuils d’activités insuffisants pour garantir la sécurité et la qualité. Ces services pourraient être transformés en service de gériatrie.