Jusqu'où baisser la glycémie pour obtenir la meilleure prévention des risques cardiovasculaires chez le diabétique de type 2 ? Trois études présentées au congrès de l'ADA (San Francisco, 16-19 juin 2008) devaient répondre à cette question.
Ces travaux avaient comme dénominateur commun de viser un taux d'HbA1c optimal pour prévenir les évènements cardiovasculaires. Avec un constat : les atteintes cardiovasculaires chez les patients diabétiques de  type 2 sont clairement associées à leur taux de sucre dans le sang. Il était alors logique de penser qu'amener le taux de sucre proche de la normale aurait des conséquences favorables sur le coeur et les vaisseaux.  Restait à le prouver.

L'une des études «Advance » (1), portant sur 11 000 patients traités de manière intensive pendant cinq ans,  conclut que baisser fortement la glycémie (objectif glyécémique à 6,5% d ‘HbA1c) diminue le risque de complications graves, en particulier rénales. L'autre étude « Accord » ( 2) (objectif glycémique à 6 % d ‘HbA1c) montre, de son côté, une surmortalité inexpliquée chez des patients traités encore plus intensivement. Ces résultats ont conduit à  l'arrêt prématuré d'un bras de l'essai, les patients ayant intégré le traitement standard.  Ces deux études et une troisième arrivent à la même conclusion : le traitement intensif du diabétique de type 2 ne permet pas de réduire de façon significative les risques cardiovasculaires, Toute la question est de savoir comment la glycémie intervient dans les évènements macrovasculaires. Pour le Pr Bruno Vergès (CHU de Dijon), c'est une question de temps. « Il faut probablement plus de délai pour mettre en évidence un réel bénéfice sur le cardiovasculaire, plus que les 5 années de suivi des études ». Faut-il pour autant modérer la baisse de la glycémie ? Certainement pas, affirme le Pr Vergès. L'étude Advance ne montre aucun effet délétère de la diminution de la glycémie et montre un bénéfice majeur incontestable en terme de réduction du risque de néphropathie. C'est pourquoi la prise en charge du diabétique de type 2 doit rester intensive avec des objectifs d'HbA1c inférieurs ou égaux  à 6,5% qui sont ceux des recommandations françaises. Envoyée spéciale ADA, Dr Sophie Lemonier (1) Advance (Action in Diabetes and Vascular disease, perindopril ANd indapamide Controlled Evaluation) (2) Accord (the Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes)  

Questions à Pr Bruno Vergès, service d'endocrionologie, CHU de Dijon

Un avantage important sur le risque de complication rénale

 
L'étude Advance met-elle en évidence des résultats déterminants ?
Pr Bruno Vergès. Les résultats d'Advance concernant le bras glucose ont montré une diminution significative de 14 % des évènements microvasculaires avec une diminution du risque d'apparition et d'aggravation de la néphropathie tout à fait marquant. Il est intéressant de signaler que le groupe intensif avait en moyenne à la fin de l'étude une HbA1c à 6,5 % et le groupe contrôle une HbA1C à 7,3 %. Un des enseignements majeurs de l'étude Advance est de montrer qu'une réduction de l'HbA1c en dessous de 7,3 % pour obtenir une moyenne de 6,5 % a permis un avantage important sur le risque de complications rénales.Un autre point important était que le gain pondéral a été très modéré de  0,75 kg sur la durée de l'étude.

Mais les bénéfices enregistrés sur le rein ne pourraient-ils avoir des conséquences sur le coeur ?
Pr B.V. De nombreux intervenants ont souligné que la diminution importante des néphropathies devrait inévitablement entraîner à moyen et long terme une diminution du risque cardiovasculaire. On sait en effet, que les patients diabétiques et présentant une néphropathie quel que soit le niveau de microalbuminurie, de macroalbuminurie ou d'insuffisance rénale terminale ont un risque cardiovasculaire extrêmement augmenté. Donc, de façon mathématique, on devrait avoir quelques années plus tard, une diminution significative  du risque cardiovasculaire. Mais la durée de 5 ans était certainement trop courte pour mettre en évidence cette diminution.

Quelle est votre hypothèse concernant les décès intervenus dans l'étude Accord ?
Pr B.V. Plusieurs pistes sont avancées. Eventuellement, les hypoglycémies, même si l'analyse statistique ne les fait pas ressortir de façon nette. Mais aussi la rapidité de  baisse de la glycémie puisque dans le groupe intensif, on a vu sur les 4 premiers mois de l'étude une diminution de 1,4 % de l'HbA1c alors que cette diminution était beaucoup plus modérée dans l'étude Advance. On observe aussi dans l'étude Accord une augmentation significative du poids en moyenne de 3,5 % : 27 % des patients du groupe intensif ont pris plus de 10 kg durant l'étude. On peut lors se demander si cette prise de poids n‘a pas été un facteur en cause dans la mortalité. La question est largement ouverte. La réflexion porte aussi sur  des traitements utilisés : la très grande majorité des patients était sous rosiglitazone, et une large proportion recevait l'association insuline plus rosiglitazone qui expose à d'éventuels effets délétères.

Entretien avec S.L.