Avec un nouveau déficit de l’assurance maladie, 5,9 milliards d’euros en 2012, la maîtrise des dépenses de santé reste un leitmotiv. Après les prescriptions de médicaments, ce sont les actes médicaux qui sont dans la ligne de mire… Examens d’imagerie à répétition, examens complémentaires inutiles, opérations chirurgicales inappropriées, la pertinence des soins est de plus en plus posée.

Ce mercredi, l’Académie de médecine doit présenter des propositions sur ce sujet. Mais elle n’est pas la seule à porter ce débat. Depuis près de trois ans, la Fédération hospitalière de France (FHF), qui regroupe les établissements publics de santé, tente d’alerter les professionnels de santé et le grand public.
Le président de la FHF, Frédéric Valletoux, estime que si on luttait contre ces actes inutiles, on pourrait avoir une baisse des dépenses de santé de 10 %... Soit quelques milliards à ne plus gaspiller. Pour établir cette évaluation, la Fédération a conduit un travail pendant deux ans, un groupe de travail animé par le Pr René Mornex, endocrinologue et doyen honoraire de la faculté de médecine de Lyon. Il a passé à la loupe les données de l'assurance maladie sur un certains nombres d'actes... Et mauvaise surprise, on s'aperçoit qu'un nombre non négligeable d'entre eux sont réalisés en dehors des règles de bonnes pratiques.
Par exemple, les radiographies du crâne après un traumatisme simple : il y aurait encore en France plusieurs centaines de milliers de radiographies du crâne alors qu’il a été établi en 2009 dans les recommandations que les radiographies étaient totalement inutiles dans les traumatismes crâniens simples. 

Ecouter le Pr René Mornex, endocrinologue, doyen honoraire de la faculté de médecine de Lyon.« Les radiographies du crâne sont un exemple tellement spectaculaire qu’il est repris par la Cour des comptes dans ses rapports. »
 

« L’augmentation régulière des dépenses de santé tient aussi aux progrès des techniques médicales et des découvertes dont profite la population largement. C’est positif mais il existe une véritable accélération du recours aux diverses possibilités offertes par la médecine, une accélération qui interpelle d’autant plus que certaines disparités sur le territoire ne s’expliquent pas… » soulignait le Pr Mornex.
Ainsi celui des accouchements par césarienne. En 2009, le taux de césarienne était de 20 % pour un total d’environ 800 000 accouchements. Or, certaines maternités s’écartent fortement de cette moyenne nationale puisque certaines ont un taux de césarienne de 10 % comme l’hôpital d’Auxerre et d’autres un taux de 38% comme la clinique de la Muette à Paris. D’après le groupe de travail, 24 des 30 maternités ayant le plus fort taux de césariennes sont des cliniques commerciales.

La FHF n’est pas la seule à se saisir de cette question de la pertinence des actes. L’assurance maladie le fait aussi régulièrement. En février dernier, elle s’est intéressée de près aux techniques chirurgicales pour traiter l’obésité, la chirurgie bariatrique. Des techniques en pleine essor.

Le nombre d’interventions a ainsi doublé entre 2006 et 2011. Mais l’assurance maladie s’interroge sur les choix faits par les praticiens. Il existe plusieurs techniques de chirurgie : la pose d’un anneau gastrique, les techniques de « by pass » c’est-à-dire des courts circuits gastriques, ou les « sleeve gastrectomies » autrement dit les réductions non réversibles de l’estomac. Toutes ces techniques ont démontré leur efficacité dans des études. Mais les choix faits par les équipes chirurgicales en France sont très hétérogènes... Ainsi, la région Rhône Alpes enregistre parmi les actes de chirurgie bariatrique une proportion d’anneaux gastriques ajustables de 58 %, soit un taux deux fois plus élevé que la moyenne nationale. A l’inverse en Bretagne, les chirurgiens semblent préférer la technique du by-pass gastrique. Elle constitue 67 % des intervention de chirurgie de l’obésité dans cette région. « Qu’est-ce qui justifie ces différences, s’interroge le Pr Hubert Allemand de la caisse nationale d’assurnace maladie. Je crois que les professionnels ont besoin de recommandations scientifiquement établies pour faire leur choix", souligne le médecin conseil national..

Ecouter le Pr Hubert Allemand, médecin conseil national. « Dans certaines régions, on fait beaucoup de courts circuits gastriques alors que dans d’autres on continue en majorité à poser d’anneaux ». 

Sur le terrain aussi, les praticiens aussi s’interrogent. « De plus en plus en consultation, on voit arriver des malades avec d’emblée dans leur dossier une IRM faite en médecine de ville mais pas de radiographie standard…  », constate le Pr Pascal Richette, rhumatologue à l’hôpital Lariboisière « L’IRM est beaucoup plus coûteuse qu’une radiographie. Et puis, cet examen n’est pas toujours utile. Par exemple, quand une personne souffre d’une sciatique, la répétition des IRM du dos pour voir l’évolution de l’hernie discale est inutile, les études montrent que cela n’apporte pas plus d’informations et que ce n’est pas utile dans la stratégie thérapeutique ».
D’autre part, un examen médical très poussé comme l’IRM peut surévaluer un problème. Dans certains cas, cet examen peut inciter à l’intervention alors qu’elle n’est pas nécessaire, explique le rhumatologue spécialiste du genou qui cite une étude récente parue dans le New England Journal of Medicine sur le traitement des lésions du ménisque. « Les auteurs de cette étude ont comparé ce qui se passait sur des personnes ayant un début d’arthrose et une lésion au ménisque diagnostiquée à l’IRM si on leur faisait une opération chirurgicale, une résection du ménisque, ou si on leur faisait simplement des séances de kinésithérapie. Après un an de suivi, on s’aperçoit que la chirurgie n’est pas plus efficace sur le plan de la fonction de l’articulation, ni sur le plan de la douleur…  Conclusion, quand on est face à une personne qui présente ce problème, il est inutile de se précipiter sur la chirurgie.

La question de la pertinence des actes est posée à tous les étages du système de soins : autorités sanitaires, financeurs, professionnels de santé, reste à savoir comment faire évoluer les pratiques. Reste aussi à convaincre les malades de ne pas multiplier les examens…