Quels sont les principes du traitement du cancer du poumon ?

Le traitement du cancer du poumon non à petites cellules est administré par des équipes pluridisciplinaires, avec des médecins oncologues, des chirurgiens et des radiothérapeutes, qui sont regroupés dans des centres spécialisés (service spécialisé ou centre anti-cancéreux).

Le premier point fondamental est cependant que le malade fumeur arrête de fumer et tout doit être mis en œuvre pour l’aider à y arriver.

Le traitement du cancer du poumon est adapté selon différents paramètres très importants : le type de cancer, son stade, l'état général du malade et surtout désormais, les biomarqueurs que l’on peut identifier sur près d’un adénocarcinome sur 2.

Ce traitement fait appel à différentes possibilités thérapeutiques : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et thérapie ciblée qui sont assemblées selon diverses stratégies qui sont fixées par les études.

Quels sont les différents moyens du traitement du cancer du poumon ?

• La chirurgie est réservée aux formes limitées de cancers, sans métastases chez un malade en bon état, mais ce n’est pas toujours le cas chez un fumeur.

L’ablation d’un lobe pulmonaire (« lobectomie ») ou l’ablation d’un poumon (« pneumonectomie ») sont les deux types d’intervention les plus fréquentes.

L'intervention enlève généralement aussi les ganglions proches qui pourraient contenir des cellules cancéreuses.

L'ablation d'une partie des poumons diminue bien sûr les capacités respiratoires mais un programme de réadaptation pulmonaire peut permettre d’en retrouver une partie. Après l'intervention chirurgicale, la récupération respiratoire peut prendre plusieurs mois.

Avec la seule chirurgie, la guérison du cancer est possible, mais il faut que la taille de la tumeur ne soit pas trop grosse. Cela dépend aussi de sa localisation et de la présence de ganglions touchés par le cancer. Les résultats peuvent aller de 70 % de survie à 5 ans, à 10 % voire moins, lorsque l’extension locorégionale est importante.

• La chimiothérapie consiste à administrer des associations de médicaments anticancéreux par cures qui seront répétées à intervalles réguliers. La tolérance à la chimiothérapie a été nettement améliorée.

La chimiothérapie permet de traiter les formes les plus étendues ou celles qui s’accompagnent de métastases. Dans les cas des formes étendues, elle suit la chirurgie (« chimiothérapie adjuvante »). Administrée en pré-opératoire (« chimiothérapie néoadjuvante »), la chimiothérapie peut aussi réduire le volume de certains cancers bronchiques pour permettre de les rendre accessibles à une intervention chirurgicale dans un deuxième temps.

• Les thérapies ciblées sont de nouveaux traitements qui sont dirigés contre des molécules spécifiques que l’on peut retrouver sur certaines cellules cancéreuses. On les appelle des « thérapies ciblées » parce qu’elles ciblent les protéines induites par ces anomalies génétiques, portées par les cellules cancéreuses, mais elles épargnent les cellules saines.
Elles sont utilisées en complément de la chimiothérapie conventionnelle dans le traitement des cancers du poumon qui sont porteurs d’une « anomalie génétique active », c’est-à-dire une anomalie qui joue un rôle important dans le développement du cancer. Les « thérapies ciblées » entraînent moins d’effets secondaires que les chimiothérapies classiques et sont utilisées de plus en plus tôt dans le cours évolutif de la maladie.

• Derniers arrivés, les traitements « immunomodulateurs » ont été utilisés dans des formes avancées de cancer du poumon. Ces immunothérapies bloquent des récepteurs, les récepteurs PD-1, qui servent aux cellules cancéreuses à se camoufler vis-à-vis des défenses immunitaires naturelles de la personne atteinte de cancer. En bloquant ce récepteur PD-1 avec une molécule immunomodulatrice sur les cellules qui en sont porteuses, les cellules cancéreuses peuvent être de nouveau reconnues par le système immunitaire de la personne cancéreuse, pour être attaquées et détruites. Ce nouveau traitement est particulièrement intéressant dans les cancers épidermoïdes où trop peu de mutations actives ont été identifiées pour permettre l’utilisation de thérapies ciblées. Mais ces traitements sont également en train de bouleverse le traitement des cancers de type adénocarcinome. Le bénéfice existe aussi au stade métastatique où les associations anti-PD1 et anti-CTLA4 apporte des rémissions prolongées et une amélioration nette de la survie, y compris en première ligne, ce qui permettrait d'éviter la chimiothérapie.

• La radiothérapie consiste à soumettre la tumeur broncho-pulmonaire, son extension locorégionale et parfois les métastases, à l’action de rayonnements divers qui vont les détruire. Le radiothérapeute délimite avec précision le « champs » d’irradiation grâce à des examens d’imagerie qui permettent un repérage en 3 dimensions.

La radiothérapie a fait de nombreux progrès ces dernières années, qui permettent de nouvelles modalités d’irradiation de la tumeur plus efficaces tout en préservant les tissus sains voisins.

Quel est le traitement du cancer non à petites cellules ?

Le choix de la stratégie de traitement est discuté par l'équipe médicale en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), en prenant en compte le stade du cancer et l’état général du malade.

• Stade I A : la chirurgie est le traitement de référence (lobectomie + curage ganglionnaire). Une radiothérapie thoracique peut être proposée comme une alternative à la chirurgie en cas d’impossibilité de chirurgie curative (la tumeur ne peut être enlevée en entier) ou de « non opérabilité » (l'état de santé du malade ne permet pas l'intervention). Une radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée peut être utilisée à la place de la chirurgie dans certains cas de petites tumeurs.

• Stade I B : la chirurgie est le traitement de référence (lobectomie + curage ganglionnaire), mais une « chimiothérapie adjuvante » (réalisée après la chirurgie) peut être discutée en cas de facteurs de mauvais pronostic. Une radiothérapie thoracique peut être proposée en alternative à la chirurgie en cas d’impossibilité de chirurgie curative (la tumeur ne peut être enlevée en entier) ou de non opérabilité (l'état de santé du patient ne permet pas l'intervention).

• Stade II : la chirurgie est le traitement de référence (lobectomie ou pneumonectomie + curage ganglionnaire systématique), mais une chimiothérapie adjuvante est recommandée. Une radiothérapie thoracique est discutée en complément de la chirurgie et de la chimiothérapie en cas d'atteinte de la paroi du poumon (« atteinte pariétale ») ou « d'exérèse incomplète » (la tumeur n'a pas pu être enlevée dans son intégralité). Le choix du traitement n’est pas bien standardisé mais le traitement repose sur une « approche multimodale » (association de plusieurs traitements) qui combine un traitement par chimiothérapie (la chimiothérapie est systématiquement proposée) et local : la chirurgie et la radiothérapie thoraciques sont systématiquement discutées.

• Stade III : le traitement de référence repose sur une association de chimiothérapie et de radiothérapie (« radiochimiothérapie ») concomitante (c'est-à-dire qu'une ou plusieurs molécules de chimiothérapie sont injectées pendant la radiothérapie). La chirurgie est exceptionnellement proposée et le plus souvent à visée complémentaire.

• Stade IV : une chimiothérapie incluant les biothérapies ciblées est le traitement de référence des adénocarcinomes (1 sur 2 est porteur d’anomalies génétiques actives) et l’immunothérapie est désormais utilisée dans les carcinomes épidermoïdes.

Quel est le traitement du cancer à petites cellules ?

Le choix de la stratégie de traitement est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), en prenant en compte le stade du cancer et l’état général du malade.

• Stade localisé ou limité, c’est-à-dire que le cancer bronchique à petites cellules est situé uniquement dans le thorax. Si le cancer bronchique à petites cellules est présent dans un seul poumon, et même s’il touche les ganglions voisins, la chimiothérapie associée à une radiothérapie thoracique est le traitement de référence. Une irradiation cérébrale prophylactique, c'est-à-dire une radiothérapie à visée préventive localisée au niveau du cerveau, est systématique en cas de réponse au traitement initial : l'objectif est de prévenir d'éventuelles métastases cérébrales.

• Stade disséminé ou métastatique, c’est-à-dire que le cancer bronchique à petites cellules s'est propagé et peut atteindre l'autre poumon ou des organes à distance. La chimiothérapie est le traitement de référence.

Comment surveiller un traitement anticancéreux ?

Les spécialistes du cancer (oncologues) et le médecin de famille se partagent souvent cette responsabilité.

Le cancer du poumon se comporte différemment en fonction de chaque personne et c’est pourquoi un programme de surveillance uniforme ne convient pas dans tous les cas : un plan de suivi sera adapté à chaque situation.

Une fois le traitement du cancer terminé, un suivi est effectué régulièrement afin de surveiller la réponse au traitement de la personne traitée, identifier tout effet secondaire à long terme ou tardif, surveiller le bien-être général de la personne traitée, vérifier l'apparition de tout nouveau signes, vérifier tout signe de réapparition du cancer (récidive), surveiller l'absence de développement d'un deuxième cancer.

Le risque de réapparition du cancer du poumon est plus élevé au cours des 2 années qui suivent le traitement, le suivi de la personne est donc plus étroit pendant cette période.

Une fois le traitement terminé, il faut signaler au médecin l'apparition de nouveaux signes ou la présence de signes persistants sans attendre le prochain rendez-vous.