C’est une erreur dont le CHRU de Lille se serait bien passé. Deux femmes ont reçu un traitement radiochirurgical inapproprié en raison d’une « inversion d’identité ». Les faits remontent à décembre dernier et viennent d’être rapportés par l’hôpital dans un communiqué.

Rayons gamma sur des zones cérébrales « non prévues »

« Le processus de vérification d’identification (identito-vigilance) a été incomplètement effectué entraînant une inversion de l’identité de ces deux patients, écrit le CHRU. Ceci s’est traduit par l’administration de traitement en dose faible sur des zones cérébrales non prévues pour chacun d’entre eux ».

Les patientes ont été prises en charge par l’appareil de radiochirurgie « Gamma Knife » (bistouri gamma), appareil de dernière génération qui traite les tumeurs par irradiation aux rayons gamma, une technique indolore et réputée d'une grande précision. L’hôpital n’a pas précisé la nature de l’intervention que devaient à l’origine subir ces deux femmes, ni les dosages qu’elles ont reçues au niveau du cerveau.

Accidents rarissimes

Pour l'instant, elles « ne présentent aucun signe d’évolution négative de leur état de santé à la suite de cette séance de radiochirurgie », indique le CHRU. Ces patientes ont été informées de cette malencontreuse inversion ; leur état de santé restera sous étroite surveillance pendant six à huit mois. L’hôpital se veut rassurant. « En 10 ans d’activité et plus de 6 800 patients pris en charge, aucun incident de cette nature n’avait été enregistré », peut-on lire dans le communiqué.

De fait, aussi impressionnants soient-elles, les inversions de patients liées à des erreurs d’identification restent assez rares. Une brochure de l’ARS d’Auvergne disponible sur Internet citait en 2011 « quelques exemples réels... Traitement au mauvais patient ; Erreur d’administration de médicament ; Intervention chirurgicale avec fiche d’anesthésie erronée ; Erreur d’intervention ; Diagnostics inversés ; Erreur de côté opéré ».

Selon un rapport de la HAS de 2012, l’erreur de patient avec intervention erronée au bloc opératoire a lieu à une fréquence estimée entre 1/90 000 et 1/110 000 interventions. L’erreur de côté est plus fréquente : entre 1/15.000 et 1/30.000 actes. Pour éviter ces problèmes, les hôpitaux ont mis en des divers moyens d’identito-vigilance, variables d’une structure à l’autre.